腹腔镜下治疗结石嵌顿性胆囊炎应用体会
发表时间：2012-01-12 浏览次数：441次
作者：王庆华 沈亦钰 作者单位：浙江省嘉兴市秀洲区王江泾医院 嘉兴 314016 浙江省嘉兴市第二医院
【关键词】 结石嵌顿性胆囊炎 胆囊切除术 腹腔镜
急性胆囊炎曾是腹腔镜胆囊切除(LC)术的禁忌证，但随着手术经验的不断积累，近年来急性胆囊炎行LC术的报道也日益增多。但结石嵌顿性胆囊炎常伴胆囊积脓、三角区解剖异常，术中易出血，误伤邻近脏器，手术风险较大。2005年12月～2009年5月我们在腹腔镜下运用吸引器结合冲、吸、推、刮等手法治疗急性结石嵌顿性胆囊炎患者68例，临床疗效满意，现就其手术操作技巧作进一步探讨。
1 临床资料
选择2004年12月～2009年12月在我院住院结石嵌顿性胆囊炎患者68例，男29例，女39例，年龄24～77岁，平均42岁，发病时间<3天22例，3～5天29例，>5天17例。临床表现均有右上腹绞痛，右上腹压痛明显，肌卫，Murphy征(+)。均有不同程度发热，体温>38.5℃17例，38～38.5℃20例，<38℃31例，外周血细胞总数及中性粒细胞升高，B超检查均提示胆囊肿大，胆囊壁水肿增厚，胆囊颈部或壶腹部结石嵌顿。
2 手术方法
术前禁食、抗感染、输液等处理，常规三孔法，如手术困难增加一孔，常规胆囊减压后提起胆囊壶腹，血管钳撕开前后三角区浆膜，左手钳向右上牵拉胆囊壶腹，使胆囊与肝总管间距离拉大，放近摄像头充分发挥其放大作用。用吸引器分离前后三角，应注意吸引器用力方向保持向上、向右、向外分离过程中间断冲洗、吸引，保持视野清晰，此时三角区内所有管道甚至纤维组织均清晰可见。分离胆囊动脉后，明确“三管一壶腹”关系，此时大部分嵌顿结石可推入胆囊内，可放心离断胆囊管。而少部分结石嵌顿于胆囊管内无法推动，如近端部有足够长度胆囊可直接上钛夹，而有的结石嵌顿处距胆总管较近，则切开结石表面胆囊管壁甚至胆总管壁。取出结石后，于镜下缝合切口数针，再上钛夹离断胆囊管，推吸加电凝切除胆囊。冲洗手术术野，常规肝下负压引流，24～72小时拔除。
3 治疗结果
本组68例结石嵌顿性胆囊炎，中转开腹2例，中转率为2.9%。中转原因1例为血吸虫性肝硬化，肝脏明显转位，无法看清三角区解剖，1例为胆囊与横结肠致密粘连。66例手术成功，术后恢复顺利，术后第一天体温即下降，患者即可下床活动、进食，无术后出血、胆道损伤等严重并发症出现。
4 讨 论
LC术已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。但结石嵌顿性胆囊炎往往出现急性坏疽性胆囊炎，急性化脓性胆囊炎，甚至胆囊内积脓、胆囊床积脓、胆囊穿孔，施行LC术胆囊床易出血，胆道损伤危险性增加，以往被认为是LC的禁忌证[1]。我们近几年运用吸引器钝性分离，采用推、刮、旋、转等手法，间断结合冲洗、吸引，在腹腔镜治疗结石嵌顿性胆囊炎方面积累了一定的经验，尤其对它的安全性及可行性有了新的认识。
三角区分离是LC术的关键步骤，结石嵌顿性胆囊炎往往三角区解剖紊乱，难于分离，最终使手术无法进行，甚至造成胆管损伤。有研究表明，人为因素是胆管损伤的首要原因[2]，视感知错觉导致胆管损伤占97%[3]。因此，保持术野清晰、确认三管关系是手术顺利进行的关键。冲洗推吸法，通过吸引器推刮等手法结合不断的冲洗、吸引，可始终保持视野清晰，更好显露管道结构。在由浅而深的分离过程中，由于冲去和吸走三角区内的脂肪组织和疏松结缔组织后，最终三角区只留下三管结构及胆囊动脉，从而可以从容地离断各管腔。另分离时应注意分离的方向保持向上、向右、向下力量不宜过大，防止撕裂血管及胆囊管、胆总管汇合处。常规手术过程中带用电钩、血管钳交替操作，需多次更换器械，术中发生出血、胆囊破裂，则需换用冲洗和吸引器，此时采用冲洗推吸法操作更简单，即刻可予冲洗吸引。
有文献报道，急性结石嵌顿性胆囊炎的中转开腹率11%～19.7%[4]，本组病例中转开腹率2.9%，术后无并发症出现，说明急性结石嵌顿性胆囊炎行LC术仍是可行的。
【参考文献】
[1] Soderlund C，Frozanpor F，Linder S,et al.Bile duct injuries at laparoscopic cholecystectomy： a singleinstitution prospective study.Acute cholecystins indicates an increased risk[J].World J Surg，2005，29(8)：987993.
[2] 周全胜.腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤的研究进展[J].腹腔镜外科杂志，2001，6(1)：4749.
[3] Way LW,Stewart L,Gantert W,et al.Cause and prevention of laparoscopic bile duct injuries:analysis of 252 cases from a human factorts and congnitive psychology perspective[J].Ann Surg,2003,237(4):460469.
[4] Lo CM,Fan ST,Liu CL,et al.Early decision for conversion of laparoscopic to open cholecystectomy for treatment of acute cholecystitis[J].Am J Surg,1997,173(6):513.
