腹腔镜胆囊切除术过程中胆管损伤的防治
发表时间：2012-01-19 浏览次数：434次
作者：郭建忠 作者单位：河北省阳原县人民医院外科
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术 胆管损伤
本文回顾性分析2003年11月至2008年2月我院480例腹腔镜胆囊切除术(LC)患者的临床资料，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
480例中，男90例，女390例;年龄19～76岁，平均年龄47.2岁。其中，萎缩性胆囊炎52例，急性胆囊炎76例，慢性胆囊炎352例;胆囊结石426例，胆囊息肉54例。伴有冠心病35例，高血压59例，糖尿病61例。术中所见：胆囊颈嵌顿结石81例，胆囊管嵌顿结石18例，胆囊积脓59例，胆囊壁部分坏疽17例。
1.2 手术方法
手术全部采用气管内插管全身麻醉，气腹压力控制在10～13 mm Hg之间，使用Storz图像显示系统、气腹系统、冲洗吸引系统和基本操作器械，如电凝钩、分离钳、抓钳、施夹器等。在插管前按压上腹部以减轻胃胀气，头高脚底20°，左斜15°。术中均未置胃管减压。手术采用3人4孔或2人3孔胆囊切除术方法。胆囊三角用电凝和钝性分离法解剖。
1.3 结果
本组1例，术后72 h出现胆汁性腹膜炎，剖腹探查证实右肝管侧壁针尖大穿孔，经修补、T管引流住院15 d带T管出院，1个月后经T管胆肠造影显示通畅拔管痊愈。中转手术12例(2.5%):Calot三角因粘连解剖关系不清中转8例，因胆囊动脉出血中转2例，因胆囊床出血中转1例;因腹腔严重粘连中转1例。术后2周出现右上腹疼痛、轻度黄疸1例，经B型超声检查发现右上腹包裹性积液在超声引导下肝下置管引流痊愈。本组无死亡病例。
2 讨论
LC现已作为胆囊切除的金标准手术，也是腔镜技术在外科领域中使用最广泛、效果最好的手术。但在术中术者稍有疏忽都有可能导致胆道的损伤。胆管损伤是LC术最主要的并发症，发生率较高。有关文献报告其发生率为0.5%～1.0%，本组为0.21%(1/480)，但是LC的胆管损伤率仍高于开腹手术[1]。如何防止和治疗LC术中胆道的损伤笔者有如下几点体会。
2.1 术前做好充分的评估，严格掌握LC的适应证
对那些有症状的胆囊结石反复长期发作、B型超声示胆囊轮廓欠清楚、胆囊壁厚、身体条件较差的、有腹部手术病史者进行LC有充分的开腹思想准备。术中做到精确解剖，无法确认胆管者应果断中转开腹。
2.2 防止热力损伤
LC术中热损伤和超肤效应的电损伤可造成渐进性的胆管损伤和胆道狭窄。有些患者的胆囊管很短或胆囊壶腹膨出，电凝钩操作空间范围小，过于靠近肝总管或右肝管，有可能在通电过程中与胆囊管和胆囊动脉残端钛夹直接接触或形成电弧效应，损伤胆总管、肝总管或右肝管。所以笔者认为：(1)尽量使用不导电的可吸收生物夹，可以有效地避免钛夹介导的电损伤;(2)在胆囊三角的分离过程中，应尽量靠近胆囊颈部使用弯血管钳钝性分离胆囊管。分离出胆囊动脉后应靠近胆囊侧夹闭、切断。(3)胆囊动脉不必骨骼化，以防钛夹夹闭不牢滑脱出血;遇到出血不要盲目电凝止血。(4)尽量用短的电操作以免热传导损伤胆管。如果使用电凝钩分离胆囊三角最好用电凝钩轻轻上提，使电凝钩背侧金属裸露部分与肝总管和胆囊床之间产生间隙，避免电凝钩背侧裸露部分对肝总管和右肝管直接产生电灼伤。(5)如条件允许提倡使用超声刀解剖、分离胆囊动脉和胆囊三角，既能保证手术视野的清晰，又可避免胆管的热灼伤。
2.3 术中及时发现胆道损伤
(1)手术结束前常规直视下检查肝外胆管是否完整及胆囊管断端是否钳夹牢靠;(2)常规用干净纱条擦拭术野，若有黄染，常是胆管损伤的信号，不要轻易放过;(3)取出胆囊后应常规剖视，尤其是对手术困难和怀疑者，检查胆囊上有无异常管道附着，切断的是否是真正的胆囊管。
2.4 防止胆囊管残端漏
如果钛夹夹闭不完全、不牢固;切断胆囊管太靠近钛夹;切断胆囊管时电刀致使残端的胆囊管坏死而钛夹脱落切除胆囊后冲洗手术野或吸引头或其他器械、敷料牵扯导致钛夹脱落而导致漏胆。
2.5 及时修复胆道损伤
要根据条件采取恰当的处理方法，若术中发现主胆管的损伤，应行修复或胆管端端吻合，T管支撑，因LC手术损伤的都是正常的细薄胆管，吻合后口径很小，容易发生吻合口狭窄，笔者认为T管支撑是必要的，且留置时间应至少6个月。若术后早期(72 h)发现，一般情况好，局部炎症不重，可考虑行一期修复术，如果修复困难，可考虑行胆肠吻合。若术后72 h以上发现，病情重，局部炎症重，年龄60岁以上，甚至伴有休克者，不应勉强行一期修复手术，宜采用安全的分期手术[2]。
2.6 仔细操作，全神贯注
术者应该认真对待手术的每一个步骤，遇事不要慌张，尤其在术野出血时忌盲目电凝或钳夹。只有这样，才能使LC的并发症降低到最小程度。
【参考文献】
1 沈世鹏，肖蓉葆主编.胆石病.第1版.北京：人民卫生出版社，1999.151.
2 吴广川，胡先典.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的特点及诊治.中华肝胆外科杂志，2006，3：172174
