腹水超滤浓缩腹腔回输治疗肝硬化顽固性腹水临床观察
发表时间：2012-01-10 浏览次数：612次
作者：王建宾,袁红波 作者单位：贵阳，解放军44医院消化科
【摘要】目的探讨腹水超滤浓缩腹腔回输治疗肝硬化顽固性腹水的疗效。方法使用腹水超滤浓缩回输系统对68例顽固性腹水患者进行超滤浓缩腹腔回输，同时加上保肝、利尿、维持水电解质平衡、限钠限水等措施进行治疗，观察腹水消退情况。结果 治疗后患者临床症状明显减轻，尿量增加，血中白蛋白及总蛋白浓度明显增加，同时BUN、K+、Na+、Cl-无明显变化，而腹水中电解质浓度变化不明显。结论 腹水超滤浓缩腹腔回输治疗肝硬化顽固性腹水方法简单易行，安全可靠，经济实用，适合临床广泛应用。
【关键词】 超滤浓缩腹腔回输;肝硬化;顽固性腹水
顽固性腹水是肝硬化终末期表现，是指大量腹水经限水、限钠、大剂量利尿剂及输注白蛋白等严格治疗后腹水仍持续存在或无明显减少并超过一个月者[1]。霍红等[2]应用穿刺放腹水并输注大量白蛋白治疗肝硬化腹水，取得了一定疗效，但费用昂贵;李军等[3]用腹水经静脉直接再输入和用腹水浓缩后静脉输入的方法治疗肝硬化腹水[3]，可以使尿量增加，促使腹水吸收和改善全身状况，但可导致肝性脑病、DIC、上消化道出血、心力衰竭等不良反应的发生，故而未能普遍采用。同时这两种方法对腹水性质的要求很高，如感染性腹水不能回输。最近有学者单纯采用腹水浓缩后腹腔回输治疗肝硬化腹水取得了一定的疗效[4～5]。近年来我们应用腹水超滤浓缩腹腔回输仪对68例肝硬化并大量腹水的患者进行了78例次治疗，同时加上限钠限水、利尿、补充白蛋白、保肝及抗肝纤维化等综合措施进行治疗，取得了较满意的临床效果。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
68例均为2001～2008年在我院感染科住院的肝硬化并顽固性腹水患者，其中男65例，女3例，年龄21～72岁，平均46.7岁。其中肝炎后肝硬化60例，酒精性肝硬化3例，肝炎和酒精混合原因性肝硬化5例。
1.2 仪器和材料
(1)仪器：WLFHY-500型伟力电脑腹水超滤浓缩回输系统。(2)材料：(1)YT-100型聚丙烯腈中空纤维滤过器，纤维孔径200μm，膜面积1.0m2，膜孔径5万道尔顿(DW)。(3)聚乙烯血液透析管路。
1.3 方法
术前准备(1)严格限制氯化钠摄入量(<2g/天)，不严格限制水摄入;(2)治疗前停用利尿剂3天以上。 用生理盐水1000ml预充管路和滤器。患者取平卧位，按腹腔穿刺常规消毒左下腹、右中腹，分别进行腹腔穿刺，成功后将穿刺针与导管连接固定。(穿刺针间距离不能太近，以免形成短路，影响治疗效果。)腹水自左下腹引入动脉导管，设置泵流速为300ml/分，腹水经蠕动泵转流，通过滤过器时在负压泵作用下形成超滤，水及中小分子物质滤出，浓缩后腹水经静脉导管自右中腹回输入腹腔，全过程为封闭式无菌操作。每次滤出腹水量5000～12000ml，以不能继续滤出腹水为准。治疗后用腹带包扎腹部。治疗中严密监测血压和心率等生命征。
1.4 不良反应
治疗过程中和治疗后病人血压、心率通常无变化，少数病人可出现下列反应：(1)一过性腹痛：与腹压下降、肠蠕动增加有关，用解痉药可缓解;(2)发热：有的患者出现低热，次日自行缓解，可能与腹水中致热原浓度增加有关。(3)Ⅰ度肝性脑病：一般见于肝功损害明显且已有亚临床肝性脑病病人，经抗肝昏迷治疗后好转。
1.5 腹水回输后当天
静脉输注白蛋白20g，次日再静脉输注白蛋白10g。之后根据病情需要应用保肝、抗肝纤维化、维持水电解质平衡、利尿剂等，同时间断输注白蛋白或新鲜冰冻血浆，治疗原则和方法与腹水回输前相同。
2 结 果
2.1 腹水回输后症状和体征变化
体重下降，腹围明显减小，腹胀不适、呼吸困难、心率增快等均消失，食欲增加，24小时平均尿量由原来650ml增至1740ml。
2.2 腹水超滤浓缩腹腔回输对血清总蛋白及白蛋白的影响
每次治疗后患者血中的ALB、TP浓度较治疗前均有增高，且有统计学意义， 治疗前后血清总蛋白及白蛋白比较
2.3 超滤浓缩腹腔回输治疗完成后半个月后对腹水量的影响
治疗后半月每位患者的腹水量较前均有明显减少，仍为大量腹水患者的腹水量较治疗前也有减少，且大量腹水、中量腹水和少量或无腹水的构成率与治疗前比较有明显统计学意义，治疗前后各种腹水量比较
2.4 滤浓缩腹腔回输对血电解质及肾功能的影响
前后血液中BUN、K+、、Na+、Cl-无显著性差异，但治疗后肌酐下降有统计学意义，提示腹水超滤浓缩腹腔回输可能对肾功能的改善有一定意义，治疗前后血电解质及肾功能比较
2.5 腹水超滤浓缩腹腔回输对腹水中电解质的影响：
治疗前后腹水中电解质浓度变化不明显，有统计学意义， 治疗前后腹水中电解质的比较 (±s)
3 讨 论
3.1 大量腹水可影响心肺功能，也易合并腹腔感染
此类患者的有效循环血量不足，肾排钠利尿障碍、内分泌紊乱，片面强调限钠利尿往往不能奏效，有时还会导致稀释性低钠、低血压、肝肾综合征。腹水超滤浓缩腹腔回输可使大量腹水所致呼吸困难、腹胀等症状迅速缓解并使饮食增加，乏力症状减轻，精神状态改善，可缩短住院时间。
3.2 腹水回输后血浆总蛋白、白蛋白均有增加，并有统计学意义
顽固性腹水是临床上常见的症状，目前治疗上还没有较好的方案，常规内科治疗疗效欠佳，并需经常补充大量异体蛋白，有可能发生过敏反应且价格比较昂贵，腹水回输能使自身蛋白再利用，同时可以有效地避免上述缺点。
3.3 肝硬化患者出现腹水后体内液体分布失常，有效血容量不足、肾灌注量减少;腹水出现后腹腔压力升高，致肾静脉压升高，加之膈肌上抬而使心脏受压，心排血量下降，更使肾灌注量减少。这就激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，致体内水、钠潴留，又加重腹水，并形成恶性循环;腹水浓缩回输后，腹围显著缩小，腹压下降，肾静脉压下降，心脏受压状态解除，而且血浆蛋白升高，有效血容量增加，使肾血流量增加，从而尿量增加。肾灌注量的恢复，有效地抑制RAAS，也就抑制了水、钠潴留。这样阻断了上述恶性循环，故有利于腹水的消失。
3.4 腹水超滤浓缩腹腔回输可直接滤出大量水分，可使腹水中K+、Na+、Cl-、BUN等量滤出，避免大量使用利尿剂所致的电解质紊乱等副作用的发生。同时其他副反应较少，可经过简单处理后恢复。因此本法操作简单易行，安全可靠，经济实用，适合临床广泛应用。
【参考文献】
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[2] 霍 红,司雁菱.超滤浓缩回输治疗顽固性腹水临床疗效观察[J]. 中华消化杂志，2005，25(5):304-305.
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