急性胆源性胰腺炎140例

　　作者：郭晓烨1,马彦江2,于松宁3,李昭宇3　　作者单位：.宁夏医科大学,宁夏 银川 750004　2.宁夏海原县李旺镇卫生院，宁夏 海原 756100　3.宁夏医科大学附属医院，宁夏 银川 750004

　　【摘要】 目的 总结急性胆源性胰腺炎个体化的治疗方法。方法 回顾性分析140 例急性胆源性胰腺炎的临床资料。结果 轻症患者126例：非梗阻性41例中行非手术治疗15例、择期手术26例，均治愈;梗阻性85例中，全部延期手术治愈。重症患者14例：11例先行非手术治疗症状好转后，再行延期手术治愈(术后出现并发症3例);3例早期手术，均出现不同程度的并发症，2例治愈，1例死亡。结论 急性胆源性胰腺炎的治疗应遵循个体化原则，抉择好手术时机以及选择合理的术式是急性胆源性胰腺炎转归的重要环节。

　　【关键词】 胰腺炎;胆道疾病

　　急性胰腺炎中最常见的是急性胆源性胰腺炎(ABP ),在我国约占急性胰腺炎总数的一半以上，临床上绝大多数是由胆道结石引起的[1]。对于急性胆源性胰腺炎的手术治疗时机及手术方式尚存在争议。笔者对宁夏医科大学附属医院2003年1 月-2008 年10 月收治的140 例ABP 的临床资料进行回顾性分析,现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组140例,男77例,女63例,男女之比为1.22∶1;年龄18-85岁,平均年龄54岁。本组患者均有不同程度的上腹部疼痛，部分患者伴有腰背部胀痛、恶心呕吐、发热、黄疸症状，出现腹膜炎体征及Murphy's征(+)，血、尿淀粉酶均升高达到诊断标准。术前均行腹部B超、上腹部增强CT、MRCP及ERCP(内镜逆行胰胆管造影)检查，结果提示：胆囊结石46例，胆总管结石70例(复发14例)，胆囊结石合并胆总管结石26例，肝内胆管结石3例，结石单发15例、多发113例，胆总管扩张110例(术中证实有胆总管下端结石存在78例，其中壶腹部结石嵌顿34例);均存在不同程度的胰腺轮廓不清、周围渗出征象，部分患者出现胰腺周围坏死、胰管扩张、胰腺假性囊肿或胰腺脓肿形成。急性胰腺炎的诊断标准按中华医学会外科学会胰腺学组标准[2]，入院时根据APACHEⅡ评分，<8分诊断为轻型急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)126例，≥8分、Balthazar CT分级≥Ⅱ级诊断为重型急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)14例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 非手术治疗：全部病人术前先行非手术治疗，在予以禁食水、持续胃肠减压、静脉高营养及补液平衡水电解质常规治疗措施同时，轻重症患者的治疗有所不同：(1)轻症患者予以抗炎、抑酶、减少胰周渗出、保肝等治疗的同时，予以中药“清胰汤”胃管注入以减少胰腺渗出及通便退黄。所有轻症患者非手术治疗5-7d后复查腹部B超，待胰腺炎症状和体征缓解后择期或延期手术;(2)在轻症患者治疗的经验基础上，重症患者特别要重视同时预防和控制肺部感染,适当调整中药方剂以利通便退黄、解决腹胀、止疼及减少渗出等;严密监视真菌感染、纠正休克,3d复查1次血常规及生化全套，酌情7d后复查腹部B超或再行上腹部CT增强扫描以了解胰腺及其周围情况。患者若出现呼吸、循环、肝肾功能不全时立即转入ICU监护，待病情稳定后行延期手术;若出现腹痛加剧,腹膜炎体征加重,黄疸进行性加深、发热等化脓性胆管炎表现，或胰腺坏死、胰周脓肿形成时,急诊手术治疗。

　　1.2.2 轻型急性胆源性胰腺炎的治疗：对于非梗阻性患者，经非手术治疗，待胰腺炎症状和体征缓解后复查腹部B超，未见胆道结石及占位病变者遂治愈出院;对于梗阻性则全部延期(1-2周后)手术，手术方式分别采用LC(经腹胆囊切除)术、ERCP+EST(十二指肠乳头括约肌切开)术、开腹胆囊切除术、开腹(胆囊切除)+胆总管探查+T管引流术。

　　1.2.3 重型急性胆源性胰腺炎的治疗：入院时病情较重的患者，在保守治疗过程中胆道梗阻不缓解，出现ARDS、胰腺出血坏死和胰周脓肿形成、且合并腹腔室隔综合征(ACS)，应早期(1-3d后)手术治疗，在采取胆囊切除+胆总管探查+T管引流术基础上，酌情行胰腺坏死组织清除术或胰腺被摸切开减压术，若胆道感染很严重，患者全身情况无法耐受长时间手术，遂行胆囊造瘘术先予以胆道减压，以利通畅引流，缓解胆道梗阻;病情较平稳者，先行非手术治疗待胰腺炎症状和体征好转，再行延期(2-3周)手术，手术方式主要采用开腹(胆囊切除)胆总管探查+T管引流术(ABP患者中既往曾有胆囊切除手术史14例，故再次手术仅行胆总管探查+T管引流术)。

　　本组140例ABP患者按照胆总管下端有无梗阻及胰腺炎的严重程度，依据急性胰腺炎的诊断标准按中华医学会外科学会胰腺学组标准[2] 分为轻、重型，并用不同方法处理。

　　2 结果

　　2.1 轻型急性胆源性胰腺炎的治疗结果：非梗阻性中行非手术治疗15例，择期(1-2个月后)手术26例;梗阻性85例，全部延期(1-2周后)手术。本组111例均治愈。手术方式见表1。

　　2.2 重型急性胆源性胰腺炎的治疗结果：11例延期(2-3周后)行开腹(胆囊切除)胆总管探查+T管引流术，均治愈，其中3例病人术后出现胰漏;3例病人早期(1-3d后)手表1 轻型急性胆源性胰腺炎111例手术方式注：*胆总管探查+T管引流术

　　术治疗，均出现不同程度并发症，其中2例治愈1例死亡。开腹(胆囊切除)胆总管探查+T管引流术，治愈11例，并发症3例;胆囊切除+胆总管探查+T管引流+胰腺清除术，治愈与并发症各1例;胆囊切除+胆总管探查+T管引流+胰腺被摸减压术，治愈与并发症各1例;胆囊造瘘术，并发症1例，死亡1例。

　　3 讨论

　　ABP的非手术治疗主要在于缓解胰腺炎症状，使其度过急性炎症期，积极有效的保守治疗使绝大多数轻症患者病情稳定后可以顺利行手术治疗。ABP手术的目的是解除胆胰管的梗阻,对于轻症患者，手术方式应体现胆胰管探查及引流。手术方式以开腹(胆囊切除)胆总管探查+T管引流术最为常见(47.75%，53/111)，同时亦对合适病例选择以ERCP+EST解除胆总管下端梗阻。其实，经ERCP+EST或ENBD同样能达到解除胆道下端梗阻的手术目的,且创伤小、危害轻、手术风险低,在ABP发病早期实施是一种有效的措施,值得倡导。

　　重型胰腺炎有胆道梗阻的,应采用急诊手术或早期手术以解除胆道梗阻[3],过分强调延期、稳定可能会延误病情,尤其是已经出现重型胰腺炎症状者,如果手术时机选择不好,就有可能导致严重的并发症和死亡[4]。胆囊切除+胆总管切开取石(或探查) +T管引流+胰腺被膜切开减压+胰周引流术是早期手术的基本术式。此种术式既可切除病灶胆囊,解除胆道梗阻， 又能切开胰腺被膜解除后腹膜高压而导致胰腺微循环障碍;胰周放置引流及时排出渗液,减少腹腔感染，倘若坏死组织界限清晰,可适当行坏死组织清除术[5]。

　　本组中约75.71%(34/140)的病人在就诊时并没有发现Vater壶腹部有胆结石的嵌顿，且术后证实的胆总管结石患者较术前诊断的结果减少55.71%<68.57%(78/140<96/140)，一个可能的解释是大多数病例的结石只是短暂的嵌顿，在触发胰腺炎后，结石随胆道压力增高后排入肠道，或随胆道压力增高、壶腹部扩张后，嵌顿的结石漂浮到壶腹部上方的胆管内[1]。应该看到，本组统计资料中，胆胰管梗阻的原因全部是由胆道结石或者胆道手术后结石残余造成的，对于壶腹部肿瘤等因素引起的ABP，临床工作中更应该遵循个体化原则，针对性治疗。

　　(注：ABP患者中既往曾有胆囊切除手术史14例，故再次手术仅行胆总管探查+T管引流术。)

　　【参考文献】

　　[1] 赵玉沛.胰腺病学[M].北京：人民卫生出版社，2007:350.

　　[2] 中华医学会外科学会胰腺学组. 急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第2次方案)[S] . 中华外科杂志, 1997, 35: 773.

　　[3] 中华医学会外科分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案[ J].中华肝胆外科杂志, 2002, 8 ( 2 ):

　　[4] 孙家邦，朱斌.暴发性胰腺炎的诊断及治疗[J].中国实用外科杂志，2004，24(1)：23-24.

　　[5] 孙家邦，毛恩强，刘续宝，等.腹腔室隔综合征若干问题的讨论[J].中国实用外科杂志，2006，26(5):346-349