复杂胆石病的腔镜治疗
发表时间：2011-11-30 浏览次数：482次
作者：康建省，乔占英，侯森林，马利锋，李涛 作者单位：石家庄市，河北医科大学第二医院微创外科
【摘要】 目的 探讨腹腔镜、电子十二指肠镜和胆道镜联合应用微创治疗复杂胆石病的方法。方法 术前常规行电子十二指肠镜检查，了解胆管内结石情况，对镜下不能完成取石或不适合电子十二指肠镜取石者，行腹腔镜胆道探查术，术中或术后应用胆道镜技术综合治疗肝内、外胆管结石。结果 26例复杂的胆石病，全部治愈。无手术并发症发生。结论 腹腔镜联合其他内镜，如胆道镜、十二指肠镜，结合运用钬激光、液电碎石等技术，为复杂的胆石病提供了一种微创治疗途径。
【关键词】 胆管结石;腹腔镜;微创
随着内镜和腹腔镜操作技术的进步，胆道外科已进入微创外科时代。通过腹腔镜、电子十二指肠镜和胆道镜的联合应用，并结合钬激光、液电碎石、网蓝碎石技术等使复杂的胆石病得以微创治疗。2001年以来，我院采用该方法共处理肝胆管结石26例，取得良好的治疗效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例，均为胆囊结石并肝内外胆管结石，男7例，女19例;年龄53～89岁，平均年龄63岁。术前均行超声和十二指肠镜检查证实，十二指肠镜难以取出结石或不能取净结石，其中4例合并左肝外叶萎缩。
1.2 手术器械 腔镜全套器械、4.9 mm直径的胆道镜、十二指肠镜、取石网篮，液电碎石机、取石钳、超高压的气囊导管、超声刀、长嘴无损伤血管钳等。
1.3 手术方法 术前留置胃管及导尿管，气管内插管全麻，患者取仰卧位，头高脚低，左侧倾斜15°。按腹腔镜胆囊切除术常规，行腹腔镜胆囊切除术。先游离胆囊三角，处理胆囊动脉，钛夹夹闭或丝线结扎胆囊管，将胆囊向上牵引，充分暴露胆总管术野。分离胆总管表面粘连及腹膜、充分显露胆总管，于小网膜孔处放置纱布一块，防止胆汁及结石漏入小网膜囊。结石多者先放入标本收集袋，以防结石流失。用7号穿刺针穿刺抽得胆汁确定胆总管后，用胆总管切开刀纵行切开胆总管，约10～20 mm切口。采用取石钳取出或用钳挤出胆总管结石，继在腹腔镜的监视下从锁骨中线肋缘下穿刺孔置入胆道镜探查胆总管和肝内胆管，并用网篮套石。当结石较大、嵌顿于肝内胆管，取石篮无法通过时，可用液电碎石或钬激光将胆石击碎后注水冲出，再用取石篮套出。取净肝内外胆管结石后，一起缝合胆总管切口;若肝内胆管结石较多，术中胆道镜取石困难，胆总管内放置T型管， 备手术后经T型管窦道胆道镜取石。肝内胆管有狭窄者，经胆道镜用Boston产的超高强扩张气囊导管进行扩张后再取石。左肝外叶萎缩纤维化等病变者行左肝外叶切除术。
常规切除胆囊，胆总管创面在镜下进行缝合。T管从肋缘下穿刺口取出。腹腔用生理盐水反复冲洗，吸净，于温氏孔放置引流管，右腋前线创口引出体外。
2 结果
全部患者手术成功。手术时间120～210 min，平均190 min。胆道探查后胆总管一期缝合14例;探查后T管引流12例，术后经胆道镜再行取石，其中4例因伴左肝外叶萎缩而行腹腔镜下左肝外叶切除术。一期缝合病例术后平均住院时间8 d，T管引流术者平均住院时间10 d。术后4～6周经T管窦道胆道镜取石者12例，取石次数1～5次。全组无死亡，无胆漏等并发症发生。
3 讨论
自1976年Traverso[1]首次采用开腹胆总管切开取石(common bile duct exploration， CBDE)治疗胆管结石以来，该术式仍是治疗胆总管结石的主要方式，尤其是胆囊结石伴继发性胆管结石。1974年Kawai等[2]最早报告采用经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)治疗胆管结石，目前，在有条件的医院已广泛开展，并成为治疗胆总管结石的微创治疗手段[3]。腹腔镜技术的临床应用，使胆管结石的治疗方式发生了根本性改变，腹腔镜下胆总管切开取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)[4，5]逐渐取代传统的CBDE， 而且伴随科技的发展，越来越多新器械的出现，如小口径的胆道镜、钬激光、液电碎石机以及其他碎石设备，并应用于临床，使得胆石症病人有了新的、有效的治疗方法。
3.1 腹腔镜下胆总管切开术(LCD)适应证 术前B超、核磁共振成象(MRI)，经内镜逆行胆胰管造影(ERCP)或术中胆道造影证实，胆总管结石大于20 mm;肝总管、肝内胆管结石;术前EST后取石失败;胆总管多发大结石。
3.2 LCD禁忌症 胆总管解剖不清;肝内胆管结石伴有肝门处胆管狭窄;肝内小胆管内结石，需要行肝部分切除者;病情危重复杂，不能耐受长时间手术探查者。
3.3 三镜联合技术手术适应证 胆总管结石体积大、数量多、网篮取石失败;十二指肠憩室内、旁乳头，内镜下十二指肠括约肌切开困难;Mirizzi综合征;无法耐受多次内镜治疗的患者。
3.4 术前放置鼻胆管引流的作用 术前通畅胆道引流，改变患者的一般状况;术中作为胆总管切开的标记;术后胆道减压，代替T管引流术，胆总管一期缝合;术后鼻胆管造影确定胆管是否有残余结石。
3.5 内镜可以直接观察胆管内的情况，碎石、取石更直接和准确;钬激光、液电碎石等外科技术的应用使得嵌顿的较大胆管结石及胆道镜无法到达的次级胆管结石得到了快捷有效的治疗。
3.6 对肝内胆管多发性结石，患者应用LECBD处理更佳，同时放置T管，可全以留1条通道，日后可在局麻下经瘘道行胆道镜再次取石，减少结石残余。
3.7 对于有黄疸病史、胆管扩张和超声提示胆道结石的患者，术前做肝脏的CT或磁共振胰胆管造影术(MRCP)检查，以及ERCP行EST，放置鼻胆管引流。重点了解胆囊三角区和胆总管下段的情况，以及肝内胆管结石的分布情况。局限肝叶萎缩，则直接切除萎缩的肝叶。
3.8 腹腔镜下胆总管探查以传统的胆道探查为基础，术者要有相当的传统胆道取石手术的经验，更要有娴熟的腹腔镜操作技巧和熟练的软硬镜操作技术，是该手术成功的关键。
【参考文献】
1 Traverso LW. Carl Langenbuch and the first cholecystectomy. Am J Surg，1976，132：8182.
2 Kawai K，Akasaka Y，Murakami K，et al.Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater.Gastrointest Endosc，1974，20：148151.
3 陆华清，乔宝成，刘海龙.基层医院开展急性胆囊炎，胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术的体会.河北医药，2003，25：191192.
4 梁中骁，罗建强，黄顺荣，等.腹腔镜胆总管切开取石术治疗肝内外胆管结石.腹腔镜外科杂志，2002，7：213215.
5 Petelin JB. Laparoscopic common bile duct exploration.Surg Endosc，2003，17：17051715.
