胆囊切除术中经胆囊管造影523例临床分析
发表时间：2011-11-02 浏览次数：425次
作者：梁立世 作者单位：朔州市中心医院，山西 朔州 036000
【摘要】目的：探讨经胆囊管造影在单纯性胆囊切除术中的价值。方法：回顾分析本院在1998年1月至2004年6月间523例单纯性胆囊切除术中常规经胆囊管造影胆管结石的发生率。结果：341例无胆总管探查指征，经术中胆囊管造影17例，阳性16例，经探查证实有结石，182例有胆总管相对探查指征，经胆囊管造影53例阳性，51 例探查证实。结论：单纯性胆囊切除术中常规经胆囊管造影可发现隐匿性胆总管结石，能有效减少胆管残余结石，减少胆道损伤。
【关键词】 胆道造影 胆囊切除 临床分析
单纯性胆囊切除术中，经胆囊管造影是胆总管切开探查前常用的胆道造影方法，对了解胆管解剖形态有无变异，预防医源性损伤起很大的作用，对是否切开胆总管探查可提供权威性意见。本院单纯性胆囊切除术中常规经胆囊管造影。本文旨在回顾性分析本院1998年1月至2004年6月间523例单纯性胆囊切除术中经胆囊管造影的临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共523例患者，男169例，女354例，年龄20岁～86岁，病程1个月～25 a，本组所有病例术前均经实验室检查无黄疸，经B超证实无胆总管结石或其他病变，182例有胆总管探查指征，术中及病史中提供如下情况之一者被定义为相对指征;黄疸史或胰腺炎史，胆囊多枚小结石;胆总管壁轻度增厚;胆囊萎缩且胆囊管扩大;肝脏局限性萎缩。
1.2 方法 经腹后常规探查，解剖胆囊三角，暴露胆囊管，明确管内无细小结石后结扎，胆总管暴露不理想则结扎近端，切开胆囊管插入细塑料管1.0 cm进行造影，胆总管显露满意则逆行切除胆囊后，保留胆囊管残端1.0 cm置入细塑料管2.0 cm造影，造影剂为30%泛影葡胺20 ml。
2 结果
341例无胆总管探查指征患者，经胆囊管造影有充盈缺损17例(4.99%)，胆总管切开探查，证实为胆总管结石16例，假阳性率5.88%。182例有胆总管相对探查指征患者，经胆囊管造影有充盈缺损53例(29.12%)，胆总管切开探查并结合胆道镜检，证实胆总管或肝内胆管结石51例，假阳性率3.77%，本组术中均无医源性胆管损伤发生。
3 讨论
单纯性胆囊切除术中经胆囊管造影可发现隐匿性胆总管结石。文献报道术前毫无症状且意想不到的隐匿性胆石症高达14%[1]，目前临床用于检查胆道结石的方法有术中造影、胆道镜及术中 B超，其中术中造影对结石的诊断价值最大。它不仅能准确地了解胆道有无结石、结石部位、大小及数目，而且还可以看到胆道镜无法看到的肝内胆道树。本组341例无胆总管探查指征患者，术中经胆囊管造影发现这种无临床症状的隐匿性胆总管结石17例(4.99%)，探查证实16例，假阳性率5.88%。这种隐匿性胆总管结石一旦漏诊而在术后临床表现异常，将对患者及临床医师造成很大的痛苦。而通过术中简单并安全的经胆囊管造影，能及时发现这部分患者并做出处理，从而改善医患间的关系。故就此点而言，单纯胆囊切除术中常规胆管造影在现阶段具有重要作用。
经胆囊管造影可显示胆道的解剖形态，减少胆道损伤及术后并发症。Moossa[2]报道单纯性胆囊切除导致的胆道损伤约为0.5%～0.8%。胆囊系统常有不可预测的各种解剖异常，以及在急性或慢性炎症改变时，局部的炎症、水肿、纤维性粘连、肿大的胆囊、淋巴结、嵌顿与胆囊颈部的巨大结石等病理上的因素造成胆囊切除的困难，可能发生胆管损伤。通过术中造影能使全胆树显影，了解胆管的异常解剖，从而避免和发现胆管损伤。本组因上述病理因素所致胆囊三角显露不理想，而在胆囊切除前先行结扎胆囊管，经胆囊管造影43例，发现Mirizzi综合征3例，副胆管4例，其中1例开于胆囊管，6例胆囊管结扎处距离胆总管过长。通过胆树显影避免了胆管损伤和病变残留，本组无一例胆道损伤发生。
术中胆囊管造影可避免不必要的阴性检查。胆囊切除加胆管探查引流的病死率为2.0%，明显高于单纯胆囊切除术(0.25%)[3]，在胆囊切除术中具有胆总管相对探查指征的患者，术中经胆囊管造影可减少胆总管的阴性检查。Honiday[4]报道此类患者按临床指征决定施行胆总管探查，阴性检查率高达50%～70%，本组182例相对探查指征患者，经造影53例充盈缺损(29.12%)，检查证实51例，假阳性率3.77%，从而避免了70%患者的阴性探查，这一结果与Etark[5]指出的通过术中胆囊造影至少有2/3患者免遭胆总管探查结论一致，因此术中造影可避免不必要的阴性检查，减少术后并发症的病死率，并能有效的缩短住院天数。
单纯胆囊切除术中经胆囊管造影的注意事项：患者体位采用平卧位或头低位5°～10°，能较好地兼顾左右肝管及胆总管下端使全部胆道显影满意;插入造影管后首先注入2 ml～3 ml生理盐水检查有无渗漏，回抽检查有无胆汁，有将肠道内气体吸入胆道从而造成结果假阳性的可能，故不宜采用;造影剂推注应先快后慢，首先15 ml缓慢低压力推注有利于下端胆道显影及防止括约肌痉挛，最后5 ml快速注入可保证左右肝管显影并有效防止逆行感染;少数患者由于胆囊管处螺旋瓣关系插管深度不够无法结扎，可用血管钳轻轻夹持胆囊管和塑料管，检查无渗漏后直接造影。
单纯胆囊切除术中经胆囊管造影能清晰地了解胆管的解剖关系、结石的位置和数目，胆总管是否存在狭窄，胆总管出口处是否存在功能性或器质性病变，从而成为一项能够指导手术、避免损伤、提高手术疗效、减少再次手术率的有效措施，而且通过30 mA～50 mA便携式X线机，普通手术台上加一放X线片匣的就能进行操作，硬件的需求符合我国的国情，因此我们主张胆囊切除术中常规经胆囊管插管胆道造影。
【参考文献】
[1] Moossa AR.Introgemci injurice to the biliary ductal system[J].Surg Gynecol Obstel,1978，146：430.
[2] 黄志强.黄志强胆道外科学[M].北京：人民军医出版社，1994,198.
[3] Honiday HJ.Operative cholangiograph review of 7529 operation on the biliary tree in a community hospital[J].Am J Surg,1980,139：378.
[4] Etark ME,William.Routine operative cholangiography with cholecystectomy[J].Surg Gyneed Obsret,1980,151：657.
[5] 施维锦.胆道外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1993,79.
