不切断腹直肌右肋缘下斜切口在临床应用中探讨
发表时间：2011-12-13 浏览次数：447次
作者：彭维江 作者单位：新津县人民医院，成都 新津 611430
【摘要】目的 探讨右肋缘下斜切口的更好方法。方法 对154例腹部手术患者采用不切断腹直肌右肋缘下斜切口进行胆囊切除和胆总管切开术，并与传统手术切口进行效果比较。 结果 不切断腹直肌的右肋缘下斜切口出血少、创伤小、术后疼痛轻、恢复快、术后住院时间短。结论 不切断腹直肌右肋缘下斜切口，切实可行，可有效防止切口并发症。
【关键词】 不切断腹直肌; 右肋缘下斜切口
右肋缘下斜切口是胆囊切除和胆总管切开取石术的传统切口。但传统的右肋缘下切口一般是将腹直肌切断，而切断腹直肌有较明显的弊端[1]。笔者自2006年3月至2009年3月期间，采用不切断腹直肌的右肋缘下斜切口对154例病人进行了手术，术后恢复良好，并将同期的140例传统的右肋缘下斜切口的手术作为对照。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 不切断腹直肌病例中，女性108例，男性46例，年龄24～77岁，以38～62岁居多。急诊手术25例，择期手术129例。较肥胖者35例，标准体重97例，较瘦者22例。单纯胆囊切除126例，胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流28例，其中胆囊积脓7例，合并慢支炎、肺气肿6例，支气管哮喘2例，糖尿病32例，高血压病14例。两组无明显差异。
1.2 手术方法 在持续硬膜外麻醉或全麻下，患者取仰卧位。常规消毒铺巾后，沿右肋缘下作一约5～10cm长斜形切口。其切口长短根据病人的胖瘦而定，即瘦者切口较短，胖者切口稍长。切开皮肤、皮下及腹直肌前鞘后，将切缘上、下腹直肌前鞘与腹直肌分离，上方分离3～4cm，下方分离2cm左右;再将腹直肌外侧缘游离;然后将腹直肌与后鞘分离，其分离长度与前鞘一致，分离完毕，将腹直肌向左侧牵拉，显露腹直肌后鞘，沿皮肤切口线切开后鞘及腹膜，进入腹腔。进腹探查后，仔细分离胆囊周围的粘连，将纱布放在胆囊与横结肠、十二指肠之间，用宽“S”状拉钩将横结肠、十二指肠等向左下侧牵拉，在Winslow孔填入小纱布，配合方头拉钩和小“S”拉钩，胆囊、胆囊三角及肝十二脂肠韧带即能获得良好的显露，若胆囊胀大影响显露，可在胆囊底部穿刺抽吸胆汁以减压[2]。即胆囊切除术或/和胆总管探查引流术完全能在直视下完成。关腹时，依次缝合切口各层，其腹直肌因张力的恢复而回复原位。
1.3 结果观察 两组病例的手术时间无显著性差异。但在两组中，术中出血量，术后住院时间，术后需止痛、切口感染例数有显著性差异。
2 讨 论
2.1 采用传统的右肋缘下斜切口进行胆囊切除或/和胆总管探查引流术,在开腹时需将腹直肌切断。而切断腹直肌有以下缺点：(1)创伤更重，术后机体应激反应更明显;(2)腹直肌其内的血管同时亦被切断，腹直肌血供受到影响;(3)部分神经也被切断，腹直肌神经支配受到一定程度的影响;(4)腹直肌两断端分次结扎，被结扎之肌肉组织易发生缺血坏死;(5)肌肉断端回缩，留下死腔;(6)腹直肌张力受到影响，同时腹壁张力受到影响。由于这些原因，切口感染、切口积血积液、切口裂开、切口疝等并发症也就相对较易发生，尤其是合并有致腹内压增高的疾病和糖尿病患者;另外大多数患者术后切口疼痛明显[3]。
2.2 经不切断腹直肌的肋缘下斜切口进行胆囊切除或胆总管探查引流术，需要良好的麻醉效果，即腹壁肌肉要有较好地松弛。腹直肌发达者，手术显露较为困难，但若能使肌肉很好的松弛，并且较充分地游离，仍可顺利完成手术。肥胖者，腹直肌常较宽，但较薄，将腹直肌游离向左牵拉，同样可获得良好显露。对于术者，要求有扎实的基本功，对局部解剖熟悉。
2.3 不切断腹直肌的肋缘下斜切口亦有其局限性[4] 不适宜于再次胆道手术、肝脏明显转位的胆囊切除术、合并有胆总管下肺梗阻需行胆总管空肠吻合的手术、腹腔前后径特别大的患者手术、以及在进行胆囊切除和胆总管取石的同时需要进行其他腹腔手术者。
【参考文献】
[1] 魏去志.不切断腹直肌肋缘下切口在临床中的应用[J].肝胆外科杂志.2002,14(1):62.
[2] 夏穗生.普通外科手术图解[M].南京：江苏科学技术出版社,1996.448.
[3] 杜天祥.胆囊切除的技术改进[J].四川医学.2002,23(3):311.
[4] 吴孟超.腹部外科学[M].上海：科学技术文献出版社,1992.393～394.
