十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石76例
发表时间：2011-11-23 浏览次数：429次
作者：王忠振1 罗金键2 作者单位：郑州市中心医院 1肝胆胰外科 2消化内科 (河南 郑州 450007)
【关键词】 十二指肠镜 腹腔镜 胆囊结石 胆总管结石
胆囊结石合并胆总管结石约占胆石症的10%～14%[1]，单纯腹腔镜治疗有一定难度。传统的开腹手术创伤大、恢复慢。随着微创外科的发展，临床上对胆囊结石合并胆总管结石的治疗越来越多采用微创治疗。2002年12月—2009年12月，我院选择性对76例胆囊结石合并胆总管结石患者行十二指肠镜逆行胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+内镜下乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)+鼻胆管引流(endoscopicnasobiliary drainage，ENBD)3～5 d后行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopicholecystectomy，LC)，取得良好效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组胆囊结石合并胆总管结石76例，其中男34例，女42例;年龄32～77岁，平均年龄54.5岁。均有右上腹疼痛发作史，急性发作25例，反复发作51例;有黄疸病史49例，总胆红素56～276 μmol/L，直接胆红素34～195 μmol/L;急性胰腺炎11例(轻型);发热23例，体温37.5～39 ℃;病程3 d～6年;均经B超、CT或MRCP诊断明确，胆总管直径0.5～1.0 cm 13例，≥1.0 cm 63例;胆总管结石直径0.5～2.0 cm，无原发肝内胆管结石;结石数目1～4枚，单发结石53例，多发结石23例。病例选择标准：1)无急性化脓坏疽胆囊炎，符合腹腔镜胆囊切除术指征;2)胆囊结石合并胆总管结石诊断明确;3)胆总管结石(非铸形)直径<2.0 cm;4)合并胆源性胰腺炎均为轻型;5)能耐受内镜治疗和无手术禁忌证;6)不合并肝内胆管结石。
1.2 方法
应用十二指肠镜(Olympus JF-260v)。术前禁食6 h，常规行ERCP检查，了解肝内外胆管情况，明确胆总管结石数目、大小、位置，在11～12点位将乳头切开1.0～2.0 cm，<1.0 cm的结石直接用取石网篮取出或用球囊拖出;≥1.0 cm的结石用碎石器(Olympus BML-4Q-1)粉碎后取出。再次造影后无结石残留，行ENBD。十二指肠镜取石术后禁食12～48 h，补液，引用抗生素、生长抑素预防胰腺炎和胆管炎，检查血、尿淀粉酶正常，无发热、腹痛后3～5 d全身麻醉下行LC治疗，术后拔除鼻胆管。
2 结果
76例患者中成功完成十二指肠镜、腹腔镜联合治疗71例，成功率93.4%。5例十二指肠镜未成功的开腹手术中，1例EST后取石网篮取石嵌顿，2例十二指肠乳头严重水肿插管失败导致ERCP失败，1例合并十二指肠憩室，乳头在憩室内水肿严重插管失败，1例发现胆总管下段癌。ERCP+EST+ENBD中发现胆囊管低汇流4例，乳头炎性狭窄6例，并发轻型胰腺炎9例，高淀粉酶血症15例，对症治愈。EST后无十二指肠瘘、出血、胆瘘等并发症，无胆总管残石。住院时间8～14 d。65例随访3～6月未见残余结石及胆管炎发生。
3 讨论
传统的开腹胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术治疗胆囊结石合并胆总管结石创伤大、住院时间长、并发症多。LC已成为治疗胆囊良性疾病的金标准[2-4]，随着腔镜外科的发展和内镜技术的进步，在腹腔镜胆管探查取石技术未普遍开展的情况下，十二指肠镜、腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石成为可能[5]，术式越来越多，目前主要以“ERCP+EST后LC”为主，与传统的开腹手术相比具有创伤小、术后恢复快的特点。而胆总管切开探查必须切开胆总管，术后常规放置T管引流，因而破坏了胆总管壁的完整性，创伤大、恢复慢。本组病例住院时间8～14 d，较开腹手术明显缩短。
在治疗顺序上是“先ERCP+EST后LC”还是“先LC后ERCP+EST”，结合文献[6]笔者认为应“先ERCP+EST后LC”。ERCP可以了解胆管解剖形态，减少LC术中胆管损伤的概率，本组病例ERCP发现胆囊管低汇流4例，避免遗留过长的胆囊管，特别是ENBD后使LC术中胆总管更加明确。ERCP可以发现乳头病变(十二指肠憩室、肿瘤等)，本组发现胆总管下段癌1例、十二指肠憩室1例，同时发现乳头炎性狭窄6例，直接EST切开。这样“先ERCP+EST后LC”可以明确诊断及确定手术方式，从而制订合理的治疗方案，尽量减轻创伤及患者的痛苦。在确认ERCP无并发症后，应尽早行LC手术，一般观察3～5 d即可。LC处理胆囊管时应尽量减少对胆囊的牵拉，避免胆囊内小结石进入胆总管。乳头切开后，即使从胆囊内有小结石排入胆总管，也较易从胆总管排入肠腔。若ERCP+EST失败，也可开腹行胆囊切除与胆总管切开取石术，避免LC后行ERCP的再次手术问题。
ERCP+EST的并发症主要是高淀粉酶血症、急性胰腺炎、急性胆管感染、出血和穿孔等。所以在操作时要注意胆管造影应缓慢推注造影剂，防止诱发胰腺炎;电刀切开乳头勿使切开过快，以防止出血;如果结石过大EST后不能拖出，不可盲目扩大EST的切口或用取石网篮用力拉，易引起穿孔，可先碎石后再取出;术后一定要放置鼻胆管引流，可以预防胰腺炎、胆管炎[7]。本组发生急性胰腺炎(轻型)9例、高淀粉酶血症15例，经对症治疗后治愈。同时也应看到ERCP+EST破坏了Oddi括约肌的生理功能，可能导致胆管逆行感染，反流性胆管炎机会增多。
综上所述，ERCP+EST+ENBD后行LC是治疗胆囊结石合并胆总管结石的有效方法，对进一步明确胆石症诊断、选择手术方式、预防LC并发症具有重要价值。同时，它符合微创外科的发展方向，具有疗效高、住院时间短、患者痛苦少等优点。但的ERCP+EST指征应严格掌握，以减少并发症。
【参考文献】
[1] 黄志强.黄志强胆道外科手术学[M]. 北京：人民军医出版社，1995：186.
[2] 胡三元.腹腔镜外科手术彩色图谱[M].济南：山东科学技术出版社，2004：13-23.
[3] 董秀霞，宋振珍. 腹腔镜胆囊切除术中出血防治体会[J]. 中国现代普通外科进展， 2009，12(9)：819.
[4] 高峰，梅乐园，曹波，等. 2793例腹腔镜胆囊切除术后并发症分析[J]. 中国现代普通外科进展， 2009， 12(7)：636-637.
[5] 李兆申，许国铭，孙振兴.如何提高内镜治疗胆管结石的成功率[J].中华消化内镜杂志，1996，13(6)：353-355.
[6] 沈烨，高建军，黄彬，等.LCBDE与ERCP+EST结合LC治疗胆总管结石[J]. 中国现代普通外科进展，2009，12(2)：170-171.
[7] 李谦，曾军，梁海飞，等.腹腔镜联合十二指肠镜治疗肝外胆管结石[J].中国微创外科杂志，2009，9(8)：722-723.
