腹腔镜复杂性胆囊切除术治疗体会（附647例报道）
发表时间：2011-10-19 浏览次数：449次
作者：叶永强,陈贝健,王戈,徐权斌 作者单位：济宁医学院附属湖西医院 普通外科
【关键词】 胆囊疾病•胆囊切除术，腹腔镜
腹腔镜胆囊切除手术已在各级医院广泛开展，但面对复杂性胆囊疾病的腹腔镜切除手术，即使是熟练的肝胆外科腔镜医生，也颇感头痛。因而总结复杂、疑难胆囊腹腔镜下切除的经验，对降低术中中转率和术后并发症发生率具有现实意义。回顾性分析行复杂、疑难胆囊腹腔镜切除术的647例患者病例资料，总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2002年3月—2007年2月在第三军医大学西南医院423例和济宁医学院附属湖西医院224例行腹腔镜胆囊切除术患者，其中男412例，女235例。年龄16～78岁，平均年龄 (57.6±7.3)岁。右上腹疼痛537 例，其中发热143例、黄疸79例;余110例无症状或症状轻微。诊断为胆囊结石619例，占95.67%;单纯胆囊炎症28例，占4.33%。患者合并糖尿病34例，慢性阻塞性肺病9例，高血压23例，冠心病16例。
1.2 方法 复杂性胆囊结石纳入标准：1)急性炎症期手术或急症手术;2)慢性胆囊炎反复发作，手术前多次发作;3)影像学提示胆囊壁明显增厚，或者胆囊明显缩小;4)胆囊结石位于壶腹部并且直径>1 cm;5)壶腹部结石不论大小，伴有胆囊管开口处梗阻;6)10年内有右上腹手术史;7)胆囊管或右肝管变异;8)手术时间>1 h;9)Mirriz综合征;10)胆囊周围粘连严重。排除标准：手术时间<1 h，胆囊三角解剖清楚，胆囊床层次清楚，胆囊周围粘连易分离;右上腹手术史>10年;胆囊癌等。
择期手术561例，占86.7%;急症手术86例，占13.3%。择期手术者所有合并症均在术前给予评估和治疗，相关指标基本或接近正常范围后进行手术;合并糖尿病的急诊患者，在空腹血糖控制到10 mmol/L以下即可手术。414例采用全身麻醉，占64%;其余患者均采用硬膜外麻醉。CO2气腹， 3孔或4孔法实施腹腔镜下胆囊切除。
1.3 观察指标 统计手术中转人数、手术时间、术中出血量、并发症发生例数、症状缓解情况等。与术前相比，术后症状完全消失为缓解，否则归为发生术后并发症;缓解患者人数占观察总例数的比率为缓解率。
2 结果
术前均行B超检查，部分同时行CT检查，90%以上患者术中探查情况与术前B超检查结果相符。中转开腹3例，其中Mirriz综合征1例，另2例为术中胆囊床出血难止。所有患者未发生周围脏器副损伤等严重并发症。术中发现胆囊管变异4例(包括胆囊管过长、过短、胆囊管起始于胆总管左侧等)，右肝管变异2例(低位开口、分裂型右肝管各1例)，均未损伤胆道。手术时间1～3 h，平均1.8 h;术中出血50～200 mL，平均110 mL。术后7例右上腹不适，考虑与局部少量积液、并发症或患者对钛夹不适应有关，经对症处理均得到控制。631例患者随访6个月～3年，随访率97.5 %。15 例出现轻微右上腹不适或进食后腹胀等，经对症处理后缓解。患者术后3～6个月B超检查胆总管均代偿性扩张，直径约1.0 cm。术后胆总管结石3例均经十二指肠镜乳头括约肌切开取石成功。
3 讨论
在某些病理情况下，胆囊三角的解剖结构发生改变，组织增厚或者管道扭曲，甚至术中无法完全显露组织结构，即出现了胼胝样改变。此时腹腔镜下行胆囊切除由于无法精确判断胆囊与周围组织的关系，往往导致出现严重的副损伤。
急性胆囊炎症由于组织水肿、疏松化，导致脂肪、腹膜等组织变脆，而血管和胆管因为所含纤维组织相对较多，韧度相对较强。在两种不同强度的组织之间进行操作时，选择钝锐结合的方法，边吸引边解剖，及时吸除渗出的液体和水肿组织，清晰显露手术野，能有效预防副损伤[1]。
慢性胆囊结石和胆囊炎症造成胆囊及周围组织纤维增生，正常的解剖结构被破坏，需根据不同的病理改变而做出相应的技术上的变化，不能一味用钝性或锐性分离。同时还要注意分离层面和方向的问题。在水肿消退纤维增生初期，组织间的连接不是十分紧密，建议以钝性分离为主，锐性分离为辅;在增生中后期，组织结构相对致密，钝性分离易导致周围管道结构的副损伤，建议以锐性分离为主，钝性分离为辅。尤其是在游离胆囊三角时，紧沿三角的外侧缘，即紧靠胆囊壁进行分离，可以减少副损伤的发生[2-3]。手术操作时产生的烟雾和焦痂会造成手术野不清，在视线范围以外操作发生错误的概率很高，所以术中应时刻保持术野清晰。对张力较大的胆囊和胆囊颈部结石嵌顿，及时进行胆囊减压，松动嵌顿的结石是降低手术难度的重要方法。壶腹部结石嵌顿的松动可能在胆囊三角的压迫解除后，增大组织间隙，从而使手术变得容易。
需要注意的是，手术时胆囊管内可能尚有未排除的细小结石，特别是未引起梗阻的不易察觉的结石，必须提高警惕。如果术前B超提示小结石，开始手术时，应尽量将结石推挤到胆囊内，并对胆囊管先进行适当处理，以防止术后胆管内继发结石，引起并发症。
胆囊周围组织的粘连一般有一个间隙，尤其在胆囊炎症的早中期，发现此间隙往往是手术成功的关键所在。腹腔镜下复杂性胆囊切除时，应重视解剖结构，严格遵循解剖结构，紧紧沿胆囊进行操作。对急性炎症期患者采用吸引器分离和与吸引相结合的钝性分离方法;对慢性炎症或粘连致密的患者，强调将不轻易离断组织与紧沿胆囊进行分离的原则贯穿于手术的始终。手术困难时，可行部分胆囊切除、残余灼烧毁损等处理，残端必要时进行缝合关闭。放置引流并保持通畅很重要。容许少量渗血，但对活动性出血应及时止血。术前仔细阅读超声照片和结果，结合病史大致了解手术的难度，做好充分准备。术后及时处理体温、腹部体征、引流液等的异常情况，可以将发生并发症的危险降到最低。
复杂性胆囊切除手术是有规律可循的。娴熟的胆囊切除技术，术前检查结果的仔细分析，术中耐心细致的操作和精确的判断，术后严密的观察和及时的处理是成功的关键。要杜绝单纯追求手术速度的做法。与传统手术相比，腹腔镜下行复杂胆囊切除时视野更加宽广，胆囊三角区被适度放大，更加有利于手术的实施，同时具备创伤小、恢复快的优点，但是丧失了手的触觉功能，在手术时应该时刻注意观察三管关系，界限不清时紧紧贴胆囊游离，有利于减少胆囊管、肝总管、胆总管触觉丧失造成的损失，防止并发症的发生。
【参考文献】
[1] 邓宏武. 腹腔镜治疗胆囊结石嵌顿和胆囊萎缩85例体会[J].腹部外科，2004,17(1):52-53.
[2] 马富平，王德盛，安东均，等. 复杂性腹腔镜胆囊切除术手术可行性研究[J].中国医师杂志，2005，8(7):1028-1029.
[3] 朱江帆. 腹腔镜胆囊切除致胆管损伤及其现代治疗[J].中国微创外科杂志，2006，6(6):407-411.
