内镜腹腔镜联合治疗胆总管结石150例报告

　　作者：范康川,梁旭康,范羿　　

　 【摘要】方法：回顾性分析150例胆总管结石患者经内镜腹腔镜联合治疗的临床资料。结果：本组患者全部治愈。120例患者接受了十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphicterotomy,EST)和十二指肠逆行胰胆管造影术(endoscapic retrograde cholangiopancreatography,ERCP);30例患者接受了腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)+腹腔镜胆总管切开取石术(laparoscopic choledocholithotomy Ttube drainage,LCTD)。结论：内镜腹腔镜联合治疗胆总管结石优于传统手术，在具备较高内镜、腹腔镜技术水平的条件下是安全可行的，且可作为首选方式。

　　【关键词】 腹腔镜检查;内窥镜检查;胆总管结石;治疗结果

　　A clinical report of therapeutic laparoscopy combined with endoscopy to treat common bile duct calculi:with a report of 150 cases FAN Kangchuan,LIANG Xukang,FanYi.Dept.of Hepatobiliary Surgery,Ya'an City the Second People's Hospital,Ya'an 625000,China

　　【Abstract】 Objective:To inverstigate the clinical value of endoscopy combined with laparoscopy in management of common bile duct calcali.Methods:The clinical data of 150 cases with common bile duct calculi received endoscopic combined with laparoscopic treatment were analysised retrospectively.Results:All the cases were cured.120 cases were treated with ERCP and endoscopic sphicterotomy,and 30 cases were treated with laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic choledocholithotomy Ttube drainage.Conclusions:This technique is safe and applicable and can be the first selection in medical condition with required endoscopic and laparoscopic skills.

　　【Key words】 Laparoscopy;Endoscopy;Common bite duct calculi;Treatment outcome

　　传统治疗胆总管结石的方法是开腹行胆总管切开取石及“T”管引流术。近年随着内镜和腹腔镜技术的日益完善，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术和腹腔镜胆总管切开取石术正逐步替代开腹手术。2004年至2007年我院共治疗此类疾病患者150例，效果良好，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组病例150例中女105例，男45例，49～85岁，平均55岁。胆囊结石合并胆总管结石25例，单纯胆总管结石125例。150例患者均有不同程度的胆绞痛病史，其中65例梗阻性黄疸。所有患者均经2次以上B超诊断为胆总管结石，15例同时行MRCP。合并高血压病25例，慢性支气管炎肺气肿10例，糖尿病12例。

　　1.2 治疗方法 患者入院后均行常规积极治疗及术前准备，常规应用十二指肠镜行逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)发现结石，若结石直径<1.5cm，数量<5枚，则行十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphicterotomy,EST)，网篮取石。术后予以消炎、止血等治疗，次日检查血、尿淀粉酶;合并胆囊结石的患者术后2～3d行(laparoscopic cholecystectomy,LC)，术后3～4d出院，平均住院12d。若结石直径>1.5cm，数量>5枚，则不行EST，2～3d后行腹腔镜胆总管切开探查术，用胆道镜检查、取石。胆总管结石取尽者一期缝合胆总管，如胆总管结石未能完全取尽，放置“T”管，待术后用胆道镜取石，伴胆囊结石者术中同时行LC，术后平均住院15d。

　　2 结 果

　　本组120例患者行ERCP、EST、网篮取石，25例行LC+LCTD，有胆囊切除史的5例仅行胆总管切开取石，25例未放置“T”管。本组患者全部治愈，无胆管残石、十二指肠穿孔、胰腺炎等并发症发生，2例合并出血，均保守治愈。

　　3 讨 论

　　3.1 内镜腹腔镜联合治疗胆总管结石的价值 目前治疗胆总管结石主要有开腹胆总管切开取石“T”管引流术，腹腔镜胆总管切开取石术，经内镜十二指肠乳头括约肌切开取石术。(1)开腹胆总管切开取石术：此术式直视下手术，须麻醉开腹，患者创伤大，恢复时间长，术后因胆汁丢失所致的并发症发生率相对较高，且术中也不能保证取净结石;(2)腹腔镜胆总管切开取石术：此术式的特点是患者创伤小，恢复快，胆总管一期缝合后恢复时间更快，但手术需麻醉，并且对技术及器械设备的要求较高，不易普及，上腹部尤其是有胆管手术史的胆总管结石患者手术难度更大;(3)十二指肠乳头括约肌切开取石术：此术式的特点是通过人体的自然生理通道，用内镜器械切开十二指肠乳头，用网篮取石;由于不需麻醉，不用开腹即可取出结石，对人体创伤小，痛苦轻，恢复快，疗效肯定;但手术仍需器械设备，对术者技术水平要求高，且受十二指肠乳头位置及形态、结石大小、数量等影响。腹腔镜胆总管切开取石及内镜十二指肠乳头括约肌切开取石患者创伤小，恢复快，结石易取尽，并发症少，具有微创特点[1]。目前腹腔镜胆总管切开取石及内镜十二指肠乳头括约肌切开取石术已取代传统开腹手术，成为治疗胆总管结石的首选方式。

　　3.2 内镜联合腹腔镜治疗胆总管结石的指征

　　3.2.1 内镜十二指肠乳头括约肌切开取石术的指征 1974年Kawai首次经内镜十二指肠乳头括约肌切开治疗胆总管结石，目前已广泛用于临床，取得了满意的效果。特别是对胆道手术后胆总管结石患者。但胆总管内大结石仅行EST仍难以取出。此外，对合并乳头旁憩室、憩室内乳头或乳头短小而影响切开者，以及胆总管末端直径较细者，结石直径在1cm左右也难取出。因此，应慎行EST，胆总管内结石较大，直径>1.5cm，更不能强行施术。

　　3.2.2 腹腔镜胆总管切开取石指征 自1991年Stoker实施首例腹腔镜胆总管探查术后，国内外学者尝试用多种术式治疗[2，3]。目前，多倾向于腹腔镜结合胆道镜治疗胆总管结石。现LCDT已广泛用于胆囊结石合并胆总管继发结石，特别是胆总管扩张及不适于EST者。但胆囊术后胆总管残石及合并肝内多发结石、有胆道手术史的胆总管结石者应慎用，不宜强行施术，以防损伤胆管及遗留结石。

　　3.3 内镜腹腔镜联合治疗胆总管结石注意的问题

　　3.3.1 并发症 EST术后并发症主要有出血、穿孔、急性胰腺炎、胆管炎等。本组120例患者术后2例发生出血，均为单个1.5cm的大结石，系在术后强行拖出时发生，均保守治愈，余者未发生并发症。为减少和预防并发症发生：(1)多用主动取石法，少用自然排石法，主动取石能一次取尽，以免术后结石自然排出时致壶腹一过性梗阻引起胰腺炎;(2)合理选择乳头切开位置及长度，可有效预防穿孔和出血;本组2例出血可能是强行拖出结石致十二指肠乳头切口撕裂所致;此后我们对单个1.5cm大结石，均先碎石后再取出;(3)除术前、术后预防性应用抗生素外，术中提倡使用含抗生素的造影剂及生理盐水冲洗胆管;(4)术后常规使用止血药物，必要时应用抑制胰酶的药物，密切观察病情变化。

　　3.3.2 腹腔镜胆总管切开、胆道镜探查取石术是以传统的开腹手术为基础，且兼有软硬镜技术的优势，术者要具备开腹治疗胆道结石的经验以及熟练的腹腔镜及胆道镜技术和腔内缝合打结技术。因此，开展初期，人员最好相对固定。施术时，胆总管切开部位应选择在胆总管第一段，常规穿刺后切开，长度为1～1.5cm，术中取石时结合吸引冲洗法、挤压取石法、胆道镜取石、常规取石或器械取石法，取石后用胆道镜仔细检查，以免遗留结石。如胆管炎症严重，手术时间不宜太长，可先置“T”管引流再取石。缝合胆管时应全层缝合，仔细检查有无胆漏，如有胆漏可间断加缝。术毕为预防腹腔感染和积液，应于温氏孔放置引流，并经右腋前线戳孔处引出。本组30例患者按此法完成，术后无并发症发生。

　　【参考文献】

　　[1] Bergman JGHM,Rauwa EAJ，Fockens P,et al.Randmized trial of endoscopic ballom ditation jesus edoscopic sphincterotomy for remcval of bile duct stone[J].Lancet，1977,319:11211129.

　　[2] Stoker ME,Leveillee RJ,Mc Cann JC,et al.Laparoscopic common bile duct exploration[J].J Laparoendosc Surg,1991,1(5):287.

　　[3] Yamakawa T,Sakai S,Mu ZB,et al.Laparoscopic management of common bile duct stones[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2000,7(1):914.