纵剖牵引法切除复杂胆囊

　　作者：蔡常春,邱法波　　作者单位：青岛大学医学院附属医院肝胆外科，山东 青岛 266003

　 【摘要】 目的 建立一种更安全可靠的手术方法用于开腹复杂胆囊切除。方法 2007年5月—2008年4月，采用纵剖牵引法切除复杂胆囊6例。进腹后游离胆囊底，横行缝合2针后留作牵引，切开胆囊底，取石后直视下或借用手指触觉顺胆囊游离面分离。横缝牵引与纵行剖开交替进行，直至看到胆囊管螺旋瓣标志。 切开胆囊管至近胆囊管根部。利用胆囊壁的牵引线作适度牵拉，辅以手指在胆囊黏膜的触觉指引，将胆囊从肝床切下。不解剖胆囊动脉。结果 6例胆囊切除均顺利完成。术后恢复顺利，无严重并发症发生。结论 纵剖牵引法能够提高复杂胆囊切除的安全性和准确性。

　　【关键词】 胆囊切除术;外科手术;方法

　　REMOVAL OF COMPLICATED GALLBLADDER BY VERTICAL DISSECTION AND TRACTION METHOD

　　CAI CHANGCHUN, QIU FABO

　　(Department of Hepatobiliary Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Meadical College, Qingdao 266003, China);

　　[ABSTRACT] Objective To set up a safer approach in open cholecystectomy for complicated cases. Methods Vertical dissection and traction maneuver was used in six open cholecystectomies for complicated cases between May 2007 and April 2008. Having opened the peritoneum, two transverse sutures were done on the bottom of the gallbladder for traction, and the bottom was then cut open. The stones in the gallbladder were removed. The gallbladder was dissected along its surface under direct vision or with the help of the sense of fingers. Transverse suturing and traction and vertical cutting were performed alternatively until Lister patches were seen. The cystic duct was cut longitudinally through its base. The gallbladder was then removed from its bed on the hepatic surface without dissecting the cystic artery. Results A cholecystectomy was successfully done in all six cases, the postoperative course was uneventful. Conclusion Vertical dissection and traction can increase the safety and accuracy of complicated cholecystectomy.

　　[KEY WORDS] cholecystectomy; surgical procedures, operative; methods

　　即使在微创外科时代，复杂胆囊的开腹手术仍具有相当的难度与风险。误伤胆管、胃肠道瘘、遗留小胆囊或胆囊管结石残留、术后出血等时有发生。总结以往的经验、教训，我们创立了纵剖牵引法并成功应用于近期6例复杂胆囊的切除，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2007年5月—2008年4月，我院拟行复杂胆囊切除病人6例，男4例，女2例;年龄49～71岁。入院诊断为慢性胆囊炎急性发作并胆囊坏疽1例，慢性胆囊炎并发急性化脓性胆囊炎3例，胆囊切除、胆总管十二指肠吻合术后残留小胆囊、胆石症并感染1例，慢性胆囊炎、胆囊结石嵌顿于胆囊管开口部1例。以上病人胆道病史均在20年以上，其中2次胆道手术术后4例，1例并发肝脓肿，1例有切口疝。

　　1.2 手术方法

　　入院均行B超和CT检查后在全麻下行剖腹探查术，应用纵剖牵引法切除胆囊。选择右肋缘下斜切口。进入腹腔后分离出胆囊底，遇局部炎症粘连重、解剖不清时不作进一步分离。用纱布垫保护周围组织，横行缝合胆囊底2针，打结后用血管钳分别向上、下方牵引缝线，从中切开胆囊底，吸尽胆囊内胆汁或脓液，取出结石，用碘附棉球消毒胆囊黏膜，让助手作适当对抗牵引，直视下或用手指将胆囊壁垫起后顺胆囊游离面分离，层次不清时稍偏向胆囊浆肌层一侧，以确保周围结肠、十二指肠、胃、胆管等不受损伤。继续横行缝合胆囊游离面，打结后将缝线向两侧牵开，然后再向胆囊颈方向纵行剖开胆囊壁。如此缝合牵引与纵行剖开交替进行，直至看到胆囊管螺旋瓣标志。用细直角钳经胆囊管开口稍加撑开，以胆囊管螺旋瓣为指引，用电刀或用尖刀片反挑式切开胆囊管，配合细直角钳的撑开暴露，稳步推进，直至靠近胆囊管根部。取出胆囊管内的细小结石，必要时可用细导尿管探查胆总管。2例需要胆总管探查但胆总管难以确认，遂经胆囊管开口送入细直角钳指引胆总管所在位置后准确切开胆管。1例因胆囊管结石嵌顿于胆囊管开口处、胆总管结石待排，不切开胆总管，从胆囊管口送入纤维胆管镜顺利排除了胆总管下端结石可能。剥离胆囊床时，利用原胆囊壁的牵引线作适度牵拉，辅以手指在胆囊黏膜的触摸、支撑，将胆囊从肝床切下，避免了因胆囊坏疽及炎症层次不清时误入肝实质内造成止血困难，确实无法全部剥离胆囊黏膜时用电刀电灼少许残留的胆囊黏膜组织。胆囊动脉紧贴胆囊壁者，不作单独游离。冲洗术野后更换手套，常规放置引流管并关腹。

　　1.3 手术结果

　　6例手术均顺利完成，术中失血50～300 mL，未发生周围脏器损伤。术后均恢复顺利，除1例切口感染外无严重并发症发生。

　　2 讨论

　　当胆囊急、慢性病变造成分离困难、解剖不清，多次腹部手术致局部广泛粘连，合并Mirizzi综合征，或是存在胆囊管过短、与胆总管并行愈着、汇入右肝管或胆总管左侧等解剖变异时，我们称之为复杂胆囊。此时行胆囊切除常有较大困难。胆管损伤、术后出血、胆瘘、肠瘘、胆囊管残留结石或遗留小胆囊时有发生[1]。对于复杂胆囊的切除，我们认为手术的危险主要在于分离胆囊与周围组织的粘连、解剖Calot三角和剥离胆囊床三个方面，针对上述环节，总结以往的经验教训，我们创立了纵剖牵引法切除胆囊。

　　胆囊底位置较高，即使腹腔炎症或粘连严重，通常也相对较容易找到，纵行剖开后能为后续的所有操作提供指引，从而大大降低了手术风险，减少了操作中的盲目性;通过在胆囊壁沿拟剖开处作缝合牵引，不处理胆囊动脉也能达到胆囊切面止血，并且能改善暴露，避免了因解剖胆囊动脉带来的风险;通过直视胆囊腔内和必要时置于腔内的手指作垫衬指引，在分离胆囊与结肠、十二指肠、胆管或胃窦的粘连时可以更好地把握操作方向和深度，避免损伤粘连的胃肠道及胆管;直视下沿胆囊纵轴向下剖开，可以准确看到胆囊管开口及是否有迷走胆管汇入胆囊;通过细直角钳的指引支撑，反挑式剖开胆囊管，可以判断胆囊管长度及汇入胆总管的位置，取出其中的结石;剖开的胆囊管开口可以更方便作术中胆管镜检查或胆管造影，如果胆管镜检查或造影阴性可以就此缝扎胆囊管，避免不必要的胆管探查及放置“T”形管增加病人痛苦;剥离胆囊床时，可以利用牵引线及手指感觉在胆囊浆肌层内操作，避免误入肝实质造成止血困难。

　　本法不同于以往的术中切开胆囊法。本法切开胆囊是先作缝扎、牵引，再在此基础上纵行全程剖开胆囊，能使术野始终得到更好的暴露，方便术中把握胆囊壁的解剖层次，直视胆囊腔内的结构，为切开、探查胆囊管提供了便利。配合术中对肝十二指肠韧带的解剖关系判断，可以避免因为Mirizzi综合征、解剖变异等原因误伤胆管，做到在恰当位置切断胆囊管，不致胆囊管遗留过长或形成小胆囊[2]。处理胆囊床时充分利用了牵引和剖开胆囊腔的直视和触觉优势。我们的实践经验表明，纵剖牵引法能使复杂胆囊切除的危险环节尽可能在术者掌握之中，使手术的安全性和准确性大为提高。

　　【参考文献】

　　[1]崔健,余云. 胆囊切除术并发症——一个不容忽视的外科问题[J]. 肝胆胰外科杂志, 2000,12(1):56.

　　[2]ALAKEELY M H, ALAM M K, BISMAR H A, et al. Mirizzi syndrome: ten years experience from a teaching hospital in Riyadh[J]. World J Surg, 2005,29(12):16871692.