胆道探查致胆总管下段穿通伤的临床诊治

　　作者：吕和平,金望迅,张启瑜　　作者单位：温州医学院第一附属医院 肝胆外科，浙江 温州

　　【关键词】胆道探查 胆总管下段穿通伤 临床诊治

　　医源性胆总管下段穿通伤，是指由于手术视野暴露不清、操作不当等因素引起的胰腺段、十二指肠壁内段穿通伤，多同时伴有胰腺、十二指肠损伤。由于胆总管下段特殊的走行和毗邻关系，极易导致胆道探查术中胆道探条损伤胆道及其周围脏器，若处理不及时，将导致严重后果。

　　1 解剖学基础及损伤原因

　　1.1 斜向走行

　　胰腺段位于胰腺后方的胆总管沟内，下行过程中逐渐靠近十二指肠降段，直至壁内段从左到右与十二指肠降段呈135°左右的角度斜向穿入其内后侧壁[1]，使得该段胆总管难以清楚暴露。

　　1.2 组织薄弱

　　胰腺段的下部与十二指肠壁平行走行，两者之间仅有结缔组织相隔，为胆总管下段损伤的最常见部位[2]。

　　1.3 梗阻因素

　　胆总管下段梗阻，导致探查阻力增大而引起损伤，具体包括：①胰腺段在下行过程中逐渐变细，管腔内有瓣状皱襞，且十二指肠大乳头开口处狭窄。②胆道结石较容易嵌顿于胆总管下段，可引起管壁水肿及炎性狭窄。③胆总管下段与十二指肠、胰腺相邻，当出现十二指肠巨大憩室、胰头部假性囊肿、壶腹部周围癌时，可因为压迫、浸润而出现狭窄。

　　1.4 毗邻关系

　　胆总管下段后方为肾旁前间隙，发生穿通伤时，胆汁可经“假道”渗漏于该间隙[3]，而形成腹膜后脓肿。

　　1.5 操作不当

　　术者未能依据管腔大小选择合适型号的探条;在胆总管水肿严重时，未采用质地较软的导尿管，而仍然使用金属探条;忽视胆总管下段走行，用力不当，过分追求探条穿过十二指肠乳头时的“脱空感”，都是导致胆总管下段穿通伤的重要原因。

　　2 损伤类型

　　2.1 单纯胆总管下段瘘

　　胆道探条仅在穿通胰腺段后壁才形成单纯胆总管下段瘘。

　　2.2 合并胰腺损伤

　　胆道探条穿通胆总管下段后损伤胰腺，胆汁渗透胰腺组织，引起急性胰腺炎，可进一步加重病情。

　　2.3 合并十二指肠降部瘘

　　胆道探条穿通十二指肠前壁或后壁导致十二指肠外瘘，而胆总管下段与十二指肠内侧壁穿通后则可形成胆总管十二指肠内瘘[4]。

　　3 并发症

　　3.1 腹膜后胆漏

　　单纯胆总管下段瘘或合并胰腺、十二指肠降部后壁穿通后与肾旁前间隙相通者，若瘘口未及时处理，可因消化液或食糜溢漏于该处，导致腹膜后组织及胰腺坏死，该间隙组织疏松，若合并感染，不易局限，可引起腹膜后蜂窝织炎、腹膜后脓肿，脓液可延伸至右髂窝，形成转移性脓肿。

　　3.2 化学性腹膜炎

　　胆道探条若经胰腺或十二指肠前侧壁而与腹腔相通，瘘口未经处理，消化液或食糜可漏至腹腔，引起急性腹膜炎。

　　3.3 远期并发症

　　胆总管下段损伤后可引起胆道狭窄及胆道反复感染，甚至出现胆汁性肝硬化。

　　4 诊断

　　4.1 术中诊断

　　最常见的表现是经T管加压注水后可见右上腹腹膜后水肿，必要时经T管注入美兰溶液，可发现十二指肠周围有蓝染[5]。偶尔肉眼可观察到胆道探子经十二指肠前壁、侧壁或胰腺组织穿出。对于胆道探子穿通胆管与周围组织形成假道而无上述表现者，可行胆道造影。除了十二指肠前、侧壁的瘘口可肉眼直视以外，术中确认瘘口的方式包括：纤维胆道镜直视下寻找瘘口;作Kocher切口、游离胰舌片寻找十二指肠降段后壁及胆总管胰腺段后壁瘘口;切开十二指肠降段前壁及Oddi括约肌寻找十二指肠壁内段瘘口;沿十二指肠内侧壁分离胰腺组织寻找胰腺段前壁瘘口[5-6]。

　　4.2 术后诊断

　　单纯胆总管下段瘘或合并十二指肠降部后壁瘘一般于胆道探查术后数天形成腹膜后胆漏，对于术后反复出现高热寒战、腹胀、右侧腹部和腰背部疼痛的患者，若高度怀疑腹膜后胆漏、脓肿形成，可通过B超、CT和MRCP，经T管造影等影像学检查明确诊断。亦可行ERCP检查胆管损伤的部位。术中未能发现的合并十二指肠降部前、侧壁瘘的患者，术后可表现为高热，右上腹痛、腹胀，严重者可有急性腹膜炎的表现。口服美兰溶液后腹腔引流液蓝染，或采用上消化道造影及ERCP、CT、MRCP等证实。胆道探查致胰腺损伤术后表现与胰腺炎表现类似，可经血清、腹水淀粉酶及CT检查证实，但一旦患者术前合并胆源性胰腺炎，则较难判断是否合并胆道探查后的胰腺损伤。

　　5 治疗

　　需依据胆总管下段穿通伤及合并伤的部位、程度及时机进行恰当处理。

　　5.1 胆总管下端瘘口的处理

　　5.1.1 手术处理：胆道损伤后首次修复成功的患者术后胆道狭窄发生率为2.5%，远远低于修复失败再次手术后胆道狭窄发生率25%[7]。因此术中确认胆总管下段瘘口部位并修复比再次手术对患者预后更有价值。对于术中发现胰腺段损伤离十二指肠大乳头较远且瘘口较小的患者，胆总管、主胰管内各自在胆道探条及细硅胶管支撑下，前壁损伤沿十二指肠壁内侧分离胰腺组织，后壁损伤分离胰舌片，在充分暴露胰腺段的情况下，找到瘘口，间断缝合，并置T管引流。注意勿损伤动脉弓，造成瘘口的愈合不良及周围脏器供血障碍。若瘘口较靠近十二指肠大乳头或伴发胆源性胰腺炎，胰腺组织水肿、难以分离的患者，切开十二指肠前壁及Oddi括约肌，在主胰管内置管保护的前提下，在壶腹部内腔直视下缝合瘘口，胆总管放置长臂T管，经Oddi括约肌进入十二指肠，以防止狭窄。当无法确定瘘口位置、瘘口过大或再次手术不存在脓毒症、无重要器官功能障碍、没有肠瘘及腹腔积液时，可横断胆总管，远端关闭，近端与上段空肠行Roux-Y吻合。胆肠吻合术后放置支架防止吻合口狭窄的做法目前仍有争论，可根据患者胆道情况及术者的经验，有选择地使用，例如吻合的胆管过细(<4 mm)，血供较差或存在炎症水肿、疤痕组织等[8]。

　　5.1.2 非手术处理：术后发现的胆总管下段穿通伤，若患者存在严重黄疸、脓毒症及多器官功能障碍，可先引流胆汁，以减轻胆管炎及黄疸[9]。胆管内支架是治疗胆道术后胆瘘的一种较为传统的方式，但治愈后需再次内镜下移除支架。鼻胆管置管后能进行胆道造影观察胆瘘愈合情况，拔除也更为简便。Kahler等人[10]报道内镜下鼻胆管置管，乳头括约肌切开，或联合使用两种方式治疗胆瘘，成功率达到100%。Farshad等人[11]发现，联合应用乳头括约肌切开术并没有显著缩短胆瘘闭合的时间，似乎表明单独使用鼻胆管引流足够促进胆瘘愈合。但是对于胆总管胆瘘，Basser等人[12]建议联合应用鼻胆管引流及乳头肌肉切开。这些研究结果似乎更倾向于采用鼻胆管置管。而临床上亦不乏鼻胆管置管由于不适导致患者自行拔除的情况。这三种方式或联合治疗，哪种更高效、安全，目前尚未达成共识，仍需要大样本随机对照试验证实。患者一旦胆瘘不能愈合，仍需择期手术治疗，Strasberg等人[13]建议炎症、腹腔积液消退后再行修复，一般为3个月。

　　5.2 合并胰腺损伤

　　一旦发现胰头损伤，胆总管下段假道形成，予胰腺假道内放置引流，胆总管T管引流，肝下、胰头处放置双套管引流，术后需注意，腹腔引流部位或切口流出超过5 d，引流液中淀粉酶和脂肪酶的浓度3倍于血清值，液体量>10 mL/24 h，即可诊断为胰瘘[14]，通畅引流后未愈的患者，待窦道形成后及时手术治疗。也有研究者认为，术中发现胆道探子进入胰腺钩突，应该果断决定施行胰头十二指肠切除术[15]。对于排除术前已发生胆源性胰腺炎，术后发现胆道探查致胰腺损伤的患者，原则上先采用保守治疗，同时密切注意血清淀粉酶、腹腔引流液及腹部CT，必要时手术治疗。

　　5.3 合并十二指肠瘘

　　术中胆总管下段瘘合并十二指肠瘘，治疗极为棘手。在处理胆总管下段瘘口的基础上，十二指肠小的瘘口均可行单纯缝合;对于瘘口较大，不可单纯缝合的十二指肠瘘，术者需结合胆总管下段瘘口的情况进行处理：合并胆总管下段较小的瘘口在其单纯缝合后，可利用一片带蒂的回肠肠壁修补十二指肠瘘口或空肠与十二指肠瘘口Roux-Y吻合或十二指肠憩室化手术，一旦合并的胆总管下段瘘口较大无法单纯修补时，则须行胰头十二指肠切除术。

　　不同部位的肠壁小的瘘口在治疗方面也具有其特殊性：①十二指肠前侧壁、外侧壁瘘口可直接缝合。②经十二指肠与胰腺组织间穿通者，由于存在胰腺组织覆盖，若采取切开部分胰腺组织修补穿孔，难以避免对胰腺组织造成损害，可紧贴十二指肠内侧壁分离胰腺组织，在胆道探条支撑下进行瘘口的缝合。Wataru Kimura等人[16]的研究已经表明，可以在保留动脉弓及其分支对十二指肠、胆总管、Vater壶腹供血的基础上分离胰头组织。但是仍需要特别注意，避免过度分离胰头部的组织。③对于合并十二指肠降部后壁穿孔的患者，作Kocher切口打开十二指肠外侧的后腹膜，游离十二指肠降部，并将十二指肠及胰头部稍微向内侧翻转，暴露十二指肠降部后壁，找到瘘口后，横行修补瘘口。

　　术中未能发现、术后确诊的十二指肠瘘，应及时进行剖腹探查。对于探查未发现瘘口，但是仍强烈怀疑十二指肠损伤的患者，可通过鼻胃管注入美兰溶液，一般不难发现瘘口位置。依据患者胆总管下段的解剖病理状况，在继续T管引流或改行胆总管空肠Roux-Y吻合减少胆汁进入十二指肠的同时，对十二指肠小的穿孔，可直接修补，而若穿孔较大，可将蘑菇头导尿管置于穿孔处，简单荷包缝合固定[17]，必要时可采用胰头十二指肠切除术[2]。但也有学者认为瘘口较大、引流不畅、腹膜后严重感染，单纯的瘘口修补加引流恐难以奏效，主张选择十二指肠裂口与空肠Roux-Y吻合或十二指肠憩室化手术[18-19]。顾军等人[20]认为可先行引流手术，同时术中对腹腔进行广泛的清洗。术后胃肠减压引流，必要时可行胃造口、空肠造口，减少消化液对瘘口的进一步侵蚀。

　　5.4 腹膜后胆漏

　　腹膜后胆漏需再次手术，作Kocher切口，翻起十二指肠降部和胰头，给予局部引流，同时清理引流腹膜后病灶，尤其是髂窝病灶[21]。有效的引流对感染的控制较抗生素应用更为重要[22]。若在拔出T管之前已发现腹膜后胆漏或脓肿形成，可延迟拔管，以减少胆汁渗漏。对于已经拔管的患者，可行胆肠Roux-Y吻合术，使胆汁完全改道。亦可术后采用内镜下乳头切开术，鼻胆管引流和胆管内支架放置术。

　　6 预防

　　胆总管下段穿通伤诊治复杂，需重视采取合适的预防措施。除了术前采用影像学检查明确诊断外，对于胆总管水肿严重或胆总管下段存在梗阻因素，术中可有选择地采用质地较软的导尿管或纤维胆道镜代替金属探条行胆道探查。若F10导尿管能够通过Oddi括约肌进入十二指肠，注水无反流、渗漏，可认为胆总管下段无狭窄[2]。虽然术中胆道造影能够清晰显示胆道解剖及变异，但纤维胆道镜可直视下观察胆总管下段的病变并钳取组织活检，若遇到胆总管下段结石嵌顿，同时可用活检钳将其咬碎或咬松后用取石篮取石，对胆总管下段疾病的诊治具有优势。探查过程中，术者仍需注意胆总管下段进入十二指肠壁所形成的角度，一般先下方再转右外下方，并掌握合适的力度，不可勉强或反复扩张，若方位控制有困难，可采用双手指合诊扪触壶腹部。

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