肝脏疾病和肝脏手术与凝血机制的关系

　　作者：张孟瑜,李波,夏先明　　作者单位：泸州医学院附属医院，四川 泸州 646000

　　【关键词】 肝脏疾病;凝血功能;凝血4项指标

　　肝脏是合成多种凝血因子的场所，并能合成和灭活纤维蛋白的溶解物与抗纤溶物质，在凝血、抗凝系统保持动态平衡中起重要调节作用。肝脏疾病与凝血机理有十分密切的关系，肝病时凝血指标常发生异常。严重时，临床上常有不同程度的出血现象。肝病患者至少表现有一项或几项凝血试验异常[1]。PT延长与肝病的损伤程度是正相关，肝损害时绝大部分患者有APTT延长[2];肝病时如出现纤维蛋白明显减少，或有变性纤维蛋白原存在时，或因纤溶活力增加导致纤维蛋白降解产物FDP增加，TT明显延长[3]。FIB是由肝实质细胞合成的一种急性反应性蛋白质，机体出血时，在凝血酶的作用下，合成纤维蛋白，参与凝血，当有炎症或脏器损伤时合成增加[4]。较长时期肝脏严重损害时，血浆FIB含量显著下降。对于较严重的肝病更应动态监测这4项凝血指标，及时了解肝脏病患者的凝血功能状态、治疗效果及判断预后都一定价值，因此临床一般采用凝血检验及肝功能检查以判断肝细胞损害程度。

　　1 肝炎与凝血机制

　　病毒性肝炎病毒使肝细胞受损或坏死，导致凝血和抗凝机制紊乱。表现为：(1)蛋白合成能力下降，导致多种凝血因子(如Ⅱ、Ⅴ、Ⅺ、Ⅻ)合成减少，凝血功能缺陷;(2)由于维生素K 的摄取、吸收、利用和代谢发生故障，使得维生素K 依赖性凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅸ)的前体不能变成有活性的凝血因子;(3)肝素灭活能力降低使血液中肝素含量增高[5]。上述因素引起PT、APTT及TT延长，FIB降低，提示凝血功能降低，且血浆凝血因子减少程度与肝脏损害程度呈正相关 。各型病毒性肝炎患者检测指标结果提示：患者血液中PT、FIB、APTT、TT的降低都非常显著。肝病伴有出血者的凝血因子、抗凝和纤溶指标异常改变较非出血患者明显[6]。因此，病毒性肝炎患者的凝血因子、抗凝及纤溶功能的联合检测及动态观察，对疾病的病情预后及治疗具有重要临床价值。

　　2 肝硬化与凝血机制

　　肝硬化患者PT、APTT、TT明显延长，FIB均明显减少，与正常人相比差异均有显著性，表明肝实质损害的血液处于低凝状态，具有出血倾向。肝脏是合成蛋白的主要场所，有12个凝血因子是肝脏参与合成的，当肝硬化患者发生肝功能不全时，蛋白质合成减低，导致凝血因子合成减少;肝素酶合成减低，肝素灭活能力下降，血浆中肝素和类肝素抗凝物质增多，诸多因素导致肝硬化患者不同程度的凝血功能障碍[7]。肝硬化患者凝血四项指标变化不仅与正常人有显著差异，而且随着肝功能损害程度的加重，凝血障碍越明显。按ChildPugh肝功能分级，肝硬化患者随着分级加重PT、APTT、TT逐渐延长，FIB逐渐降低，降低幅度依次为A级

　　3 肝癌与凝血机制

　　肝癌导致凝血机制的变化依病情轻重程度的不同而不同。当肝细胞受损害到一定程度，导致肝功能不全时，各种蛋白质合成减低，致凝血因子合成减少，清除组织凝血活酶和被激活的纤溶因子的能力下降[9]。文献报道，在肝癌患者中，最早和减少最多的是因子Ⅶ，其次是Ⅱ、Ⅹ，最少和最后下降的是因子Ⅴ，因子Ⅴ明显下降时，常提示预后不良。肝素酶合成很低，肝素灭活能力下降，血浆肝素含量升高[10]。上述原因共同表现为PT、APTT、TT延长，FIB下降。PT、APTT延长，FIB下降提示血液为低凝状态，APTT延长也表明血浆抗凝物质增加。研究发现，原发性肝癌患者PT、APTT、TT均显著延长，FIB明显下降，提示癌细胞的生长、浸润、转移，致病人体质衰弱，饮食差胆汁淤积，使铁质、蛋白质、维生素A、D、E、K等摄人明显减少，从而影响肝脏凝血因子的合成，出现凝血功能异常，PT、APTT、TT延长，FIB下降[11]。肝癌无并发症者凝血功能基本正常，肝癌有并发症者(包括肝硬化失代偿、肝肾综合征、肝性脑病、上消化道出血、脾亢)与肝癌无并发症者、肝癌肝内外转移者与肝癌无转移者相比，PT、APTT均显著延长，FIB明显下降，表明凝血功能障碍与肝细胞受损程度密切相关，凝血功能越差，出血等并发症可能性越大。

　　4 肝移植与凝血机制

　　接受肝移植手术的患者常为晚期肝病(如肝硬化、肝癌等)，由于肝组织纤维化或破坏，影响大量凝血因子的合成或质量下降，术前患者PT、APTT平均值延长就是最好的说明[12]。同时抑凝因子、促纤溶因子和抑纤溶因子合成异常。肝移植患者术前凝血机制检查结果表明，大部分病例术前就存在凝血功能障碍，因此根据不同情况分别给予输血、输新鲜血浆、输血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原，使手术中无大的渗血，如手术开始后见有明显渗血才补充凝血因子，往往达不到预期效果。这是因为在原有肝脏疾病所致的凝血因子合成减少，血小板减少的基础上，输入过多液体引起稀释，严重的手术创伤和红细胞被破坏可产生大量凝血活酶活性物质，鉴于凝血机制的改变，应分别给予血浆或鲜血，避免无肝期凝血因子显著下降，类肝素物质增加，血小板下降等综合因素导致此期出血。经过改变，仅APTT轻度延长，而其它无显著改变。在新肝期，低温保存的肝脏移植人体后，由于再灌注引起窦内皮细胞的脱落，破坏了肝脏微循环血管的立体结构，使肝脏无法恢复正常血液，同时窦内失去了正常存在的抗凝血酶原微环境，窦内凝血刺激物与微循环血液接触后，导致纤维蛋白原的激活，发生凝血，消耗大量的凝血因子，使得本来已经减少的凝血因子进一步降低[13]。PT、APTT延长最显著。在新肝的早期，除凝血因子减少外，突出表现为纤溶亢进，此外，输入肝素、低钙血症、酸中毒和低温均可加重出血，只有做到仔细分析和监测，才能做到出血与止血适度，既减少手术出血，又不引起血栓形成。新肝期PT、APTT维持高于无肝期有利于防止纤溶亢进，不必过度纠正，术后很快恢复至正常。在肝移植术中，患者凝血机制障碍呈进行性加重，尤以新肝期显著，所以应加强术中检测并及时对症处理，监测各项凝血指标的变化[14]。

　　5 手术病人与凝血机制

　　手术病人的凝血机制和ChildPugh肝功能分级关系中，处于ChildA、ChildB级肝功行相同方式手术者(术后监护条件相同)术中出血量与术后三天血浆管引流量的变化也因凝血机制的变化而变化。肝功能分级愈差，凝血障碍愈明显，术中出血量与术后三天血浆管引流量也相应增加。观察表明，术前输入维生素K和使用相应保肝药物可改善患者的凝血功能。

　　肝脏疾病患者随着血浆纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)活性下降PT、APTT延长。PAl主要是肝脏合成，因此肝脏病变对PAI合成有一定影响，并随病情加重而加大。FIB为肝脏合成，是观察营养状况及肝脏损害的指标，但其不能及时反映肝脏代谢情况，只能在慢性肝病时才有所表现，所以在急性肝脏疾病诊断治疗中存在一定的局限性[15]。健康者与肝脏疾病者血浆PT均存在差异，对于APTT、TT健康者与肝病患者变化不是非常显著。所以考虑，PT 相关性最好，其次为APTT和TT，FIB最差[16]。PT敏感度最高，达100%。且随着肝脏病情加重，血浆PT也逐渐延长，提示随着肝实质损伤程度加重，血浆PT延长越明显，预后较差，而APTT、TT、FIB在各型肝脏疾病严重程度的判断中没有PT明显，但均有改变。因此各项数据变化程度可做为判断肝病严重程度的一个重要指标。由此可见，动态观察血浆PT、APTT、TT、FIB值对了解肝脏疾病患者病情变化、预后判断提供了重要依据。综上所述，PT、APTT、TT、FIB是反映肝脏是否受损害及损害程度的一个极敏感的指标，为临床对肝脏疾病的诊断、治疗动态观察以及预后判断提供了重要依据，对手术病人的术前准备、术中操作和术后监护观察具有重大意义。

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