经皮纹腹直肌小切口胆囊切除60例临床观察

　　作者：陈剑锋　　作者单位：四川成都，成都市金牛区第二人民医院

　　【摘要】目的评价肋下三角行小切口胆囊切除术临床应用价值。方法 2007年2月至2010年3月收治具有胆囊切除术外科指征的患者60例行小切口胆囊切除术(MC组)，观察术后疼痛及止痛针应用次数、下床、进食及住院时间，与传统开腹胆囊切除术(对照组)进行比较。结果 两组均无死亡，MC组无中转，与对照组比较，切口长度短，手术、术后肛门排气、住院时间短，术中出血量小，两组差异均有显著性。结论 小切口胆囊切除术具有创伤小恢复快的优点，基层开展此项手术深为患者接受，值得推广。

　　【关键词】 胆囊炎,小切口,胆囊切除术

　　Clinical Research of The Dermatoglyphics Rectus Incision Cholecystectomy

　　Chen Jianfeng

　　Chengdu Jinniu District second People's Hospital，Chengdu 610031，China

　　【Abstract】Objective To evaluate the clinical practice value of rib triangle small margin line of small margin gallbladder excision method(MC).Methods Retrospective analysis was made upon 60 patients with surgical indications for routine MC in Chengdu Jinniu District second People's Hospital from Feb 2007 to March 2010.We observed the technique，the ache and the pain killer injection application number of times，getting out of bed，the eating and time in hospital compared with the traditional abdomen gallbladder excision(i.e.CC).Results Patients of both groups had no surgery death and non-MC relays the OC.Compared with the OC group，MC group had shorter margin length，surgery time，the anus exhaust time and less volume of blood.Two groups of differences had the significance.Conclusion Small incision cholecystectomy with less trauma and faster recovery are worthy of promotion in primary hospital.

　　【Key words】cholecystitis;small incision;cholecystectomy

　　小切口胆囊切除术是区别于传统胆囊切除术的一种微创手术。2007年2月～2010年3月，我院采用普通器械常规操作，开展右上腹腹直肌小切口胆囊切除术60例，效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　小切口胆囊切除术患者60例(MC组)，其中男28例，女32例，所有患者经体格检查、实验室及辅助检查明确其符合胆囊切除适应证[1];传统开腹胆囊切除术患者60例作为对照组，其中男26例，女34例。两组患者性别、年龄及病种比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 手术方法

　　常规术前准备，全部采用硬膜外麻醉;MC组右上腹肋缘下体表做“直角三角形”标记[2]，根据个体肋角宽窄选择直或斜或横适宜的切口，长2～7 cm。切口划“墨线”。切开皮肤，皮下组织，腹直肌前鞘，钝性分开腹直肌，不切断肌肉，切开后鞘和腹膜。腹膜两角缝2针牵引线有利切口显露，切口两边各1张干纱两角用巾钳保护切口。3把直角拉钩放在切口位置的上、下、内侧。2张较薄的长条形湿纱垫置肝下，其中1张将横结肠、网膜、十二指肠隔开放入下方拉钩，另1张将胃、小网膜隔开放入内侧拉钩，上方拉钩牵开肋缘和肝脏。胆囊和胆管即可显露。术中助手应实时调整拉钩位置和方向显示手术野。解剖胆囊Calot三角，显露胆囊管、胆总管、肝总管(三管)结构;施术者左手用长大弯钳提起胆囊颈，右手持细长组织剪先剪开胆囊三角的前后系膜，用“花生米”或长平镊夹小纱布轻推脂肪组织使管道显露。直视下见到胆囊管、胆总管、肝总管“T”字形结构后结扎切断胆囊管，双重结扎近残端。胆囊管远残端用大弯钳夹住后往外上方提，胆囊三角系膜因牵拉作用而略有张力暴露无遗，用细针线靠胆囊侧进行缝扎胆囊三角系膜，然后贴胆囊黏膜剪开，边缝扎边剪开，一般缝扎3～4针，胆囊颈管游离可达2～3 cm长，胆囊三角系膜即可处理完毕，胆囊动脉及其分支被缝扎在胆囊三角系中，非常可靠而且不易出血[3]。向下分离胆囊管至与胆总管连接处，去掉标志线，在不牵拉胆囊管的情况下，距连接处0.5 cm 处双重结扎，切断胆囊管，然后顺行或顺逆行结合切除胆囊。一般不放引流管，必要时可放攀氏管引流[4]。对照组采用传统的右肋缘下斜切口或经腹直肌切口，剥离胆囊，冲洗腹腔，间断缝合胆囊床，如腹腔污染较重，在肝下放置一引流管。

　　1.3 观察项目和方法 ①手术时间：从切皮到缝合切口完毕的时间;②术中出血量：③下床活动时间：从术毕回房到第1次下床活动;④术后排气时间：从术后回房到第1次肛门排气时间;⑤切口感染;⑥住院时间。

　　1.4 统计学处理

　　采用SPSS统计学软件(Version)进行处理。P<0.05具统计学意义。

　　2 结果

　　两组均无l例手术死亡，无MC组中转传统开腹胆囊切除术。MC组与对照组比较：切口长度、手术时间、术后肛门排气时间、住院时间短，术中出血量小，两组差异均有显著性(P<0.05)。见表1。表1 小切口胆囊切除术与传统开腹手术疗效比较

　　3 讨论

　　我院采用普通器械开展右上腹腹直肌小切口胆囊切除术，手术切口仅为4～6 cm，不用全麻，不用电刀，不用三管(不上胃管，不插尿管，不放引流管)，无需任何特制微创器械，整个手术过程均在直视下进行，安全性高。术后伤口疼痛轻，多不需用镇痛剂，术后6 h即可下床活动，胃肠功能恢复快，术后24 h即可进流食，术后第5～7d拆线出院。其体会及操作技巧如下：

　　1)合理选择患者及适应证。由于我院小切口胆囊切除术是在传统胆囊切除术基础上进行了技术改进，故两者的手术适应证基本类似，但对于过度肥胖、上腹部有手术史、合并肝内外胆管结石及急性胆囊炎症超过72 h者，须慎用此术式。

　　2)术前综合评估病情。术前应根据病史、症状、体征、血常规、肝功、B超综合分析患者病情，以估计胆道的病变程度及手术难度，从而决定是否适合行小切口胆囊切除术，以免遗漏其他脏器疾病。

　　3)选择理想的切口。理想的切口原则要“损伤小，进腹易，暴露好”，笔者选择右上腹腹直肌小切口，具有不断离肌肉及腱划、显露Calot三角清晰、术后伤口疼痛轻等优点，且操作简便，遇到困难时延长切口亦方便。目前小切口胆囊切除术的切口长度尚无统一标准，根据笔者的经验，其切口大小以能进入术者两个手为宜。

　　4)采用缝扎法处理胆囊Calot三角系膜。由于微创开腹的切口小，在体表操作，用传统的钳夹切断或分离贯穿套线结扎等处理胆囊动脉及三角系膜均易造成出血甚至副损伤。

　　施行小切口胆囊切除术也有其一定的局限性：

　　1)病例选择的高度局限性。在上述所道病例中有近98%为胆囊炎、胆囊结石及胆囊息肉，而对于合并胆总管结石、肥胖、胆囊四周粘连严重等情况，基本上需扩大切口。

　　2)对术者的技术及经验要求极为严格，要求术者为高年资肝胆外科医师，并且必须具有大切口胆囊切除术100例以上的经验，同时还要求助手的娴熟配合，否则并发症会增加。

　　3)必须具备有带灯小拉钩、深部打结器，同时还必须具备作MC及纤维胆道镜条件。

　　4)切口小，虽然有一些改进的器械应用，但我们体会，显露胆囊颈部仍很困难，由于病理及解剖变异，容易造成意外的损伤，尤其是胆总管及副肝管损伤及出血。本组临床实践主要遇到的问题是缝扎时缝针穿到胆囊动脉。

　　预防及处理：①采用细针线缝扎，不但穿到胆囊动脉的机会少，而且即使穿到了出血也少，再“8”字缝合止血非常容易;②避免大块缝扎。只要靠胆囊侧缝扎，右肝动脉不易被结扎，缝针穿到肝总管、右肝管、门静脉及分支的机会也极少。

　　总之，小切口胆囊切除术具有创伤、切口小，美观、恢复快，并发症少的优点[6]，值得临床推广，但因切口小，暴露困难，势必增加操作难度及危险性，应严格掌握适应证，不要盲目追求小切口，手术时间长，全身反应重，反而出现严重并发症，达不到微创目的。

　　【参考文献】

　　1 黄家驷.黄家驷外科学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，1988：1259.

　　2 张光全，程泰煦，李玲，等.小切口胆囊切除术3500例临床报告[J].中国实用外科杂志，2000，20(9)：555556.

　　3 张光全，程泰煦.缝扎胆囊三角系膜技术在微创胆囊切除术中的临床应用[J].肝胆胰外科杂志，2000，12(1)：11.

　　4 梁显周，杨进华，何国永，等.微创小切口胆囊切除术与传统胆囊切除术式比较[J].临床医学，2005，25(4)：6667.

　　5 陆孝道.小切口胆囊切除术的研究与临床[J].肝胆胰外科杂志，1998，10(1)：3.

　　　6 邓升建.微创小切口胆囊切除术的临床应用价值分析[J].基层医学论坛，2007，15：706707.