颈部结石嵌顿的急性胆囊炎腹腔镜手术体会
发表时间：2011-09-22 浏览次数：412次
作者：钟飞彪,程巍 作者单位：龙游县中医院 外科，浙江 衢州
【关键词】 颈部结石嵌顿 急性胆囊炎 腹腔镜手术
随着腹腔镜操作技术的提高以及器械的改进，在腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)开展初期，有人认为属LC相对禁忌的胆囊颈部结石嵌顿合并胆囊急性炎症等病例也能经腹腔镜完成[1-2]。自2006年4月至2009年4月间我院用LC治疗胆囊颈部结石嵌顿合并急性胆囊炎患者68例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组68例中男46例，女22例，年龄20~70岁。急性胆囊炎发作时间1~7 d。有典型的剑突下、右上腹疼痛伴腰背部放射痛，体检示以剑突下、右上腹压痛为主。实验室检查示白细胞及中性粒细胞增高。术前B超诊断胆囊颈部结石嵌顿合并积液或积脓，胆总管直径不粗，总胆红素数值正常或稍偏高。
1.2 手术方法
采用全麻，患者取头高脚低左倾体位。58例采用3孔法、10例采用4孔法操作。Veress针建立气腹置入套管后，探查胆囊均有不同程度的增大、壁增厚、充血水肿，难以钳夹牵拉，胆囊三角区因结石嵌顿致被膜水肿增厚，部分患者胆囊与周围网膜组织粘连包裹。先用吸引器头或血管钳钝性分离胆囊与周围组织的粘连包裹，若遇粘连致密的，则需用电凝钩离断;胆囊张力非常高的于底部戳孔减压，部分病例戳孔减压吸出“白胆汁”。充分分离Calot三角，明确“三管一壶腹”结构。显露胆囊管及胆囊动脉分别施夹Hem-O-lok后切断，用电凝钩将胆囊完整灼除，用抓钳取出胆囊。胆囊管增粗者用阶梯施夹法、大号Hem-O-lok或圈套器处理。
1.3 结果
68例完成LC 64例，放置腹腔引流1~7 d 36例，未发生出血、胆漏等并发症。随访1~2年，无术后相关并发症发生。2例因出血胆囊三角无法明确解剖结构中转开腹;1例胆总管损伤者中转开腹行胆肠内引流术;1例术后出现胆漏，考虑迷走胆管损伤，予保持腹腔引流管的通畅，术后14 d胆漏自行闭合后拔除引流管。4例患者随访10个月，无腹痛、黄疸等并发症发生。
2 讨论
在急性胆囊炎病例中，胆囊颈管结石嵌顿尤其常见。胆囊积脓，甚至胆囊坏疽穿孔，部分患者因症状反复发作导致胆囊壁增厚、胆囊管增粗、胆囊三角解剖不清。随着腹腔镜操作技术水平的提高，对于急性胆囊炎伴颈部结石嵌顿的病例，只要方法得当操作熟练还是可行的[3]。
2.1 胆囊三角严重致密粘连的处理
由于胆囊颈部结石嵌顿致使胆囊炎反复发作，造成胆囊三角区“冰冻”样粘连，因此解剖显露胆囊三角区是LC成功的关键。我们的体会是先钝性分离和利用电凝钩凝止血功能分离胆囊周围粘连，小结石嵌顿可用分离钳从胆囊管近端推向胆囊体，对结石嵌顿不易推动，可从胆囊壶腹部向胆囊管方面分离，找出二者交界变细部位，分离胆囊管，明确肝总管、胆总管、胆囊管三管间的相互关系之后，再处理胆囊管[4]。对于胆囊张力极高的病例，可在胆囊底部戳孔减压以便牵拉，减压后有的胆囊结石可能会回落至胆囊内;对于部分胆囊颈部结石嵌顿减压后结石仍无法回落到胆囊内的病例，可选择使用电凝钩在胆囊壶腹部切开一小口，然后使用取石钳或者运用胆道镜结合取石网将结石先行取出(用吸引器将残留于胆囊内的胆汁吸尽，防止引起腹腔污染、胆汁性腹膜炎)，胆囊三角更易显露清楚。有些病例虽然胆囊壁充血水肿严重，但胆囊三角解剖清晰，因此切勿盲目中转开腹。
2.2 胆囊管增粗的处理
由于胆囊颈部结石嵌顿致使胆囊管增粗，用常规的处理胆囊管方法容易引起胆囊管残端漏。可用阶梯施夹法，大号Hem-O-lok或圈套器处理，可以降低胆漏的发生率。本组18例患者术中发现胆囊管增粗，普通钛夹不能夹闭，即采用阶梯施夹法处置8例;用大号Hem-O-lok处理7例;用圈套器处理3例。2例经上述处理后还不满意，即用细针缝合数针。经上述方法处理后，18例患者均取得成功，无胆漏发生。
2.3 腹腔置管引流
胆囊颈部结石嵌顿，常致胆囊壁增厚，胆囊管增粗，胆囊张力增高且与周围粘连致密，胆囊三角解剖不清等。因此，术中分离胆囊三角和剥离胆囊时，渗血较多、胆囊分破胆汁外溢，从而污染腹腔。在Winslow孔处留置引流管，有利于观察术后有无活动性出血、胆漏、肠漏等情况。本组64例LC成功者采用腹腔置管引流36例，其中22例在术后2 d拔除;10例在术后3 d拔除;有4例因炎症渗出较多，置管在一周后拔除。术后一个月随访复查B超腹腔无残余积液。
2.4 术中出血的处理
同样由于急性炎症期胆囊及其周围组织充血水肿明显，Calot三角解剖不清，操作时极易发生出血而影响视野，若处理不当，将最终导致中转开腹。所以手术中电灼剥离不宜过快，有利于血管凝集，减少出血;解剖Calot三角时，须沿胆囊管方向钝性剥离，这样在与血管走行一致的情况下可以减少出血的概率，在看到胆囊动脉后用钛夹钳闭。但有时仍不可避免造成出血，此时不要慌张，可用分离钳小心钳夹出血点，再用吸引器吸尽积血，明确出血部位后用钛夹钳闭。切忌盲目电凝或钳夹出血部位，以免造成新的误伤或更大的出血。若止血无效，则应果断中转开腹，不能犹豫不决，以免造成更严重的后果。本组2例因出血胆囊三角解剖不清而行中转开腹。
综上所述，相对择期手术，急诊手术似乎应有更高的并发症发生率，但相关研究提示急诊手术与胆管损伤并无相关性[5]。急性胆囊炎伴胆囊颈管结石嵌顿行LC手术，只要方法得当操作熟练还是可行的。但要注意特殊情况的处理，同时应严格掌握好手术时机和适应证，以防止意外情况和并发症的发生。
【参考文献】
[1] Zucker KA， Bailey RW， Gadacz TR， et al. Laparoscopic guided cholecystectomy[J]. Am J Surg，1991，161(1)：disscussion 42-44.
[2] 黄志强. 现代腹腔镜外科学[M]. 北京：人民军医出版社，1994：89-91.
[3] 王天游. 腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床价值?[J]. 肝胆胰外科杂志，2007，19(5)：309-310.
[4] Giger U， Michel JM， Vonlanthen R， et al. Laparoscopic cholecystectomy in actute cholecystitis： indication， technique， risk and outcome[J]. Langenbecks Arch Surg，2005，390(5)：373-380.
[5] 蔡秀军，陈继达，周振旭，等. 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的危险因素分析[J]. 中华普通外科杂志，2005，20(6)：347-349.
