HemOlok结扎夹在腹腔镜胆囊切除术中的应用

　　作者：张华,董冰,韩肖骅　　作者单位：上海市静安区中心医院，上海

　　【摘要】目的：探讨HemOlok结扎夹用于腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的临床价值。方法：2006年1月～12月随机将178例患者LC分为2组，术中分别使用HemOlok结扎夹(HLC组，98例)和钛夹(TC组，80例)结扎胆囊管及胆囊动脉，比较2组的手术时间、术后引流量、住院时间及治疗费用。结果：178例手术均获成功，无中转开腹及医源性损伤。手术时间HLC组(26.7±7.9)min，显著短于TC组的(37.6±13.3)min(t=6.786,P=0.000)。术后引流量HLC组(20.3±12.1)ml，显著少于TC组的(25.9±11.7)ml(t=3.099,P=0.002)。术后住院HLC(3.64±1.12)d,TC组(3.59±1.09)d，无显著差异(t=0.332,P=0.740)。住院费用HLC组(6 607.00±756.10)元，TC组(6 583.16±685.10)元，无显著性差异(t=0.218,P=0.828)。结论：LC中用HemOlok结扎夹胆囊管及胆囊动脉，操作简单，能缩短手术时间，有临床推广价值。

　　【关键词】 HemOlok结扎夹;胆囊切除术，腹腔镜

　　Clinical application of HemOlok ligating clip in laparoscopic cholecystectomy ZHANG Hua,DONG Bing,HAN Xiaohua.Dept.of Surgery,Jing'an District Central Hospital,Shanghai 200040,China

　　【Abstract】 Objective:To explore the clinical value of applying HemOlok ligating clip in laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:One hundred and seventyeight cases of gallstones or gallbladder polyps from Jan.to Dec.2006 were treated by LC using either HemOlok ligating clip (HLC group,98 cases) or titanic clip (TC group,80 cases) to ligate the cystic duct and the cystic artery.The operating time,the postoperative drainage,the length of postoperative hospitalization and the charge of hospitalization of the two groups were compared.Results:LC was successfully completed in 178 cases without conversions to open surgery or any iatrogenic injury.The operating time in HLC group was significantly shorter (26.7±7.9)min than that of the TC group (37.6±13.3)min(t=6.786,P=0.000).The postoperative drainage in HLC group (20.3±12.1)ml was less than that of TC group(25.9±11.7)ml,with significant difference(t=3.099,P=0.002).No significant differences were noticed between the two groups in the length of postoperative hospitalization (3.64±1.12)days vs.(3.59±1.09)days;(t=0.332,P=0.740) and the charge of hospitalization(6 607.00±756.10)yuan vs (6 583.16±685.10)yuan;(t=0.218,P=0.828).Conclusions:HemOlok ligating clip can simplify the operation and shorten the operating time,and thus can be applied widely in LC.

　　【Key words】 HemOlok ligating clip;Cholecystectomy,laparoscopic

　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)现是治疗胆囊良性疾患的“金标准”。胆囊三角(Calot三角)的解剖，胆囊动脉及胆囊管结扎成功与否，是LC成功的关键[1]。2006年1月～12月，我们为178例患者择期行LC，随机分为2组，术中分别使用HemOlok结扎夹(HLC组)和钛夹(TC组)结扎胆囊管及胆囊动脉，进行对照比较，旨在探讨更加简便、安全、对机体干扰轻的胆囊动脉及胆囊管处理方法。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 178例均为择期LC，按入院单、双日随机分为2组，均为同一组医师手术操作。两组临床资料比较差异无显著性(P>0.05)，有可比性。其中HLC组98例，平均(57.7±12.5)岁，男42例，女56例，胆囊结石88例，胆囊息肉10例;TC组80例，平均(56.9±13.2)岁，男35例，女45例，胆囊结石76例，胆囊息肉4例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 结扎工具和材料 (1)HemOlok大号内镜持夹钳，大号结扎夹结扎血管或组织束的范围为5mm×13mm;(2)大号钛夹施夹钳，中/大号钛夹，结扎血管或组织束的范围为3mm×8mm。

　　1.2.2 手术方法 178例均用气管插管全麻，维持气腹压力为10～12mm Hg。先用弹簧抓钳提起胆囊壶腹充分展开胆囊三角，准确判断胆囊壶腹与胆囊管交界部位，电钩钩开其前后浆膜，按“象鼻子”原则[2]分离、贯穿Calot三角，准确判断肝、胆总管及胆囊动脉的走行。HLC组：用持夹钳将HemOlok结扎夹经剑突下12mm穿刺鞘置入腹腔，距胆总管约5mm将胆囊管及胆囊动脉等条索样组织一并扣合，先用电凝钩凝断胆囊动脉，“裸化”胆囊管，远端胆囊管再上1枚钛夹，于两夹之间剪断胆囊管，最后切除胆囊，体内保留HemOlok结扎夹1～2枚。TC组：用弯分离钳仔细解剖，“裸化”胆囊管和胆囊动脉，胆囊动脉近心端施钛夹1枚，远端用电凝钩钩断后，距离胆总管约5mm施钛夹2枚夹闭胆囊管，远端再施钛夹1枚，在钛夹间剪断胆囊管，最后切除胆囊，体内保留钛夹3～5枚。术后常规留置腹腔引流管，观察腹腔引流液量。

　　1.3 观察指标 统计两组病例的手术时间，术后引流液量，术后住院时间及治疗费用。

　　1.4 统计学处理 数据以(±s)表示，两样本比较用t检验，用软件SAS 6.12分析。

　　2 结 果

　　178例均顺利完成LC，无中转开腹及死亡病例。术后立即拔除胃管，8～24h下床活动及进低脂流质饮食，1～2d拔除腹腔引流管，2～5d出院。随访3～12个月，平均6个月，无出血、胆道损伤和腹腔脓肿等其他并发症发生，手术时间HLC组(26.7±7.9)min，显著短于TC组的(37.6±13.3)min(t=6.786,P=0.000)。术后引流量HLC组(20.3±12.1)ml，显著少于TC组的(25.9±11.7)ml(t=3.099,P=0.002)。术后住院HLC(3.64±1.12)d,TC组(3.59±1.09)d，无显著差异(t=0.332,P=0.740)。住院费用HLC组(6 607.00±756.10)元，TC组(6 583.16±685.10)元，无显著性差异(t=0.218,P=0.828)。

　　3 讨 论

　　因金属钛夹价格便宜且操作简便，成为LC应用最广泛的结扎胆囊动脉和胆囊管的材料。但金属钛夹具有以下缺点：(1)产生伪影，影响CT、MRI等检查;(2)对邻近肝组织细胞有激惹和较长期的刺激作用[3];(3)金属材料的硬度及夹子本身的“U”形结构，使得不易紧箍组织，易发生松脱，尤其是纤维硬化或周围炎症水肿的胆管，术后有可能因夹子切割、移动、松脱而发生并发症，甚至可全部脱落并游走入胆总管致阻塞性黄疸[4]。有报道称应用可吸收夹[5]或超声刀[6]可减少或弃用钛夹，但因价钱昂贵而无法在基层医院推广。

　　HemOlok结扎夹为不可吸收的多聚合物材料，无组织反应性，可透X线，CT检查无散射、伪影，热传导低;具有一体化防滑齿、安全扣锁、弓形钉腿及弹性合叶等独特设计，具备结扎范围广，结扎后无任何方向滑动，夹闭力度均匀，无组织切割等优点。本研究显示，HLC组手术时间明显短于TC组(P<0.01)，原因一方面是用HemOlok结扎夹可大束结扎胆囊管、胆囊动脉及周围组织，缩短了TC组所必须的施夹前“祼化”胆囊管及胆囊动脉的时间;另一方面，TC组80例中16例(20%)因胆囊管粗大，须预先腹腔内打结结扎胆囊管后再施以钛夹;而HLC组98例中仅1例(1%)先行腔内打结结扎胆囊管后施以HemOlok结扎夹，减少了手术操作难度，缩短了手术时间。HLC组术后的引流量也明显少于TC组(P<0.01)，可能与HLC组解剖分离及周围组织破坏较少有关。HemOlok结扎夹60余元/枚(约相当于4枚钛夹)，每例LC仅需1～2枚。本研究中两组病例的平均住院费用无明显差异(P>0.05)，表明用HemOlok结扎夹未增加治疗费用。

　　我们认为应用HemOlok结扎夹应注意(1)用HemOlok结扎夹大束结扎胆囊管、胆囊动脉及周围组织前，须先贯穿Calot三角，辨清肝、胆总管及胆囊动脉的走行，不能盲目夹闭;(2)HemOlok结扎夹的“V”型末端锁扣具有切割作用，在胆囊管短且肥大时，可用于贯穿结扎胆囊壶腹侧断端，以减少胆汁泄漏污染腹腔。但在结扎胆囊管残端时，则要在HemOlok结扎夹环抱胆囊管后，在胆囊管的对侧缘能同时看到其两个末端时才能扣合，必要时先用丝线行腔内打结结扎胆囊管后再施以HemOlok结扎夹。否则，有切割胆囊管壁导致胆囊管残端漏之虞。

　　综上所述，虽HemOlok结扎夹在减少住院时间(P>0.05)和住院费用方面无优势，但可简化手术操作，缩短麻醉及手术时间，降低LC手术风险的发生概率，有临床推广价值。

　　【参考文献】

　　[1] 刘国礼.现代微创外科学[M].北京：科学出版社，2003：133135.

　　[2] 张华，董冰，龚敏，等.93例急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的体会[J].中国微创外科杂志，2006，6(12)：928930.

　　[3] 张光永，李波，胡三元.腹腔镜手术体内留置钛夹对机体的影响[J].腹腔镜外科杂志，2003，8(2)：118120.

　　[4] 何建峰，唐勇.HemOlok结扎夹用于腹腔镜胆囊切除术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2006，11(5)：429430.

　　[5] 谭敏，吴志棉.人工合成可吸收性夹在腔镜手术中的应用[J].中国内镜杂志，1997，3(4)：2829.

　　[6] 李前，王存川，耿可亭，等.无钛夹腹腔镜胆囊切除术625例经验[J].中国内镜杂志，2005，11(4)：412413.