三腔喂养管在重症急性胰腺炎肠内营养治疗中的应用

　　作者：陈生贵　　作者单位： 四川攀枝花，攀枝花学院附属医院肝胆外科(△普外科)

　　【摘要】探讨三腔营养管在重症急性胰腺炎(SAP)肠内营养(EN)中的应用价值。方法 将80例SAP患者随机分成三腔组和对照组各40例，三腔组置入FRECA三腔喂养管(华瑞制药生产)，一腔置于Trial’s韧带20 cm以下进行肠内营养，一腔置于胃内引流胃液，另一腔置入空肠充气预防营养液返流;对照组置普通胃肠营养管进行EN，观察两组临床指标。结果 三腔组1周APACHEⅡ评分为8.8±1.9，2周Balthaza CT评分为3.5±1.2，2周血清清蛋白水平(28.6±1.6)g/L，严重并发症发生率12.5%(5/40)，严重腹胀发生率30%(12/40)，血淀粉酶降至正常时间(5.6±2.4)天，住院时间(53.2±11.6)天，手术干预率5%(2/40)，对照组对应指标分别为10.2±2.5，4.2±1.6，(29.3±1.5)g/L，35%(14/40)，77.5%(31/40)，(6.9±1.6)天，(60.6±8.6)天，20%(8/40)，二组差异均有统计学意义(Ρ<0.05)，病死率7.5%(3/40)vs 15%(6/40)(P>0.05)。结论 对SAP患者行EN，应用三腔营养管，既能使肠内营养有效，又能减轻胰腺负担，疗效较满意。

　　【关键词】 三腔营养管 急性重症胰腺炎 肠内营养

　　Application of three-cave-nutrient-canal in enteral nutrition in severe acute pancreatitis

　　CHEN Sheng-gui，HUANG Qiong-fang，ZHANG Fu-xin，et al.Department of Hepatobiliary Surgery，Affiliated Hospital of Panzhihua College，Panzhihua 617000，China

　　[Abstract] Objective To investigate the clinical contribution of the three-cave-nutrient-canal in enteral nutrition in severe acute Pancreatitis(SAP).Methods 80 patients with SAP were equated into two groups randomly.In the treatment group，the three -cave-nutrient-canal’s one end was placed in stomach to drain gastric juice，the other end was in jejunum beyond the trial’s ligament 20 cm to give enteral nutrition，the third end was filling gas to prevent nutrition′s back flow.But in the control group，the common stomach tube was placed in stomach to give nutrition.Their clinical indexes were observed.Results In the treatment group，after 1 week the APACHEⅡ score was 8.8±1.9，after 2 weeks Balthaza CT score 3.5±1.2，the SAB 28.6±1.6 g/L，the time of hemodiastase dropped to normal 5.6±2.4 days，severe complication 12.5%(5/40)，severe abdominal distension 30%(12/40)，the length of stay 53.2±11.6 days，and those in the control group were 10.2±2.5，4.2±1.6，29.3±1.6 g/L，6.9±1.6 days，35%(14/40)，77.5%(31/40)，60.6±8.6 days.The differences between the treatment group and the control group had statistical significance(P<0.05，P<0.01，P<0.001).Except for fatality was 7.5%(3/40)vs 15.5%(6/40)(P>0.05).Conclusion The three-cave-nutrient-canal in enteral nutrition in severe acute pancreatitis can rest the pancreas while giving enteral nutrition，the clinical effect is very satisfactory.

　　[Key words] three-cave-nutrient-canal;severe acute pancreatitis;enteral nutrition

　　重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)约占急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的20%～30%[1]，是一种严重的急腹症，其病程长，并发症多，病死率高达10%～30%[1]。肠内营养(enteral nutrition，EN)在国内外应用效果良好，主要方式为经鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管和空肠造瘘管，四种方式均存在胃液不能有效引流的问题，后两种方式还增加创伤，患者生活护理不便。笔者应用FRECA三腔喂养管对SAP患者进行EN，简便、易行、安全、有效，引流胃液与肠内营养合二为一。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2001年3月～2007年5月在我院肝胆外科收治的SAP患者80例，病史均在发病3天内。入院时采用中华医学会消化病学分会制订的《中国急性胰腺炎诊治指南》诊断标准[2]，均诊断为SAP。随机分成三腔组(40例)和对照组(40例，经胃肠营养管行EN，其余与三腔组一致)。所有病例均完成EN，临床资料完整。三腔组中男17例，女23例;年龄38～72岁，平均(43.3±6.5)岁，胆源性胰腺炎28例，酗酒或高脂饮食相关性胰腺炎12例;急性生理及慢性健康状况评估系统(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)评分9.2±1.1;Balthaza CT严重指数(CT severity index，CTSI)评分5.4±1.7;合并高血压12例，合并糖尿病4例，合并冠心病2例。对照组男15例，女25例;年龄36～68岁，平均(43.4±5.2)岁。胆源性胰腺炎29例，酗酒或高脂饮食相关性胰腺炎11例;APACHEⅡ评分9.3±2.8;Baltharza CT评分5.6±1.6;合并高血压8例，合并糖尿病3例，合并冠心病3例。两组各项指标均经t检验差异无统计学意义(Ρ>0.05)，具有可比性。

　　1.2 置管方法 三腔组经十二指肠镜将三腔喂养管的营养管置入Trial′s韧带以下超过20 cm处，EN液瑞素(Fresubine，华瑞制药生产)及中药经营养管注入上段空肠，气囊适度充气防营养液返流，引流管置入胃腔接胃肠减压器行持续胃肠减压;对照组常规方法置胃肠营养管于胃内，行注入EN液及中药。

　　1.3 治疗方法 三腔组:患者入院后立即按上述方法置管，行持续胃肠减压。先给予自制中药“胰安合剂”及大黄水自鼻胆管注入，大黄水灌肠通里攻下，丹参酮改善微循环。待肠道通畅，微循环稳定后开始EN，EN液经鼻胆管注入(先24 h持续滴注，肠道耐受后改为间断滴注)，采用逐渐增加剂量和浓度的方法行EN[3]。如第1～2天20～40 ml/h，浓度10%;第2～3天40～60 ml/h，浓度10%;第3～5天40～60 ml/h，浓度15%;根据患者反应调整剂量及浓度，渐达到2000～3000 ml/d，浓度20%，肠内营养能量不足时静脉补充。能量按非蛋白热量(NPC)142 kJ/(kg•d)，氮(N)0.25 g/(kg•d)供给，辅以静脉抗生素、止酸药物、丹参酮、生长抑素(均持续静脉滴注)。双歧杆菌、莫沙必利等口服药物及“胰安合剂”随EN液灌注，保持大便通畅4～5次/d。对照组直接置胃肠营养管先胃肠减压，后注入中药及灌肠，肠道通畅后行肠EN，除置管方法不同外，其余治疗方法及药物剂量均同三腔组。

　　1.4 观察指标 在治疗后1周行APACHEⅡ评分，2周Balthza CT评分及检测血清清蛋白水平、血淀粉酶降至正常时间、住院期间严重并发症例数(包括腹腔感染、肺部感染，肝、肾功能损害，胰腺假性囊肿等)、严重腹胀例数(致使肠内营养无法连续进行，需肠外营养暂时替代)、手术干预例数(伴明显腹腔感染列为手术指征)、住院天数及病死率。

　　1.5 统计学方法 计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。所有数据采用SPSS 11.0软件进行统计学分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　双腔治疗后各项观察指标均优于对照组，两组治疗结果。两组治疗结果注：*严重并发症包括:腹腔感染，肺部感染、肝、肾功能损害及胰腺假性囊肿

　　3 讨论

　　SAP常可导致患者代谢紊乱，营养障碍，进一步使病情恶化，增加病死率[4]。EN由于充分利用了正常肠道，代谢更符合生理需要而避免了全肠外营养(TPN)所致的肠腔内菌群失调、细菌易位、肠源性感染、毒血症和肠黏膜萎缩及免疫功能降低等缺陷。EN对胰腺分泌刺激程度由营养进入肠道的位置决定[5]。经口进食对胰腺刺激最大。食糜和胃酸进入十二指肠，刺激胰泌素和胆囊收缩素(CCK)释放，胰液分泌增加。因此，食物分解产物距幽门越远，刺激肠黏膜释放胰泌素的量越少[6]。近年来的研究发现，在十二指肠水平进食胰腺的分泌减少，肠腺的分泌可减少80%，此时胰腺分泌主要是水分，经十二指肠以下进食对胰腺外分泌刺激几乎停止[7]。

　　EN途径有经口、经胃、经十二指肠和经空肠，后者最佳，能避免头相、胃相、肠相三个水平的刺激。经空肠途径有:鼻空肠置管和空肠造瘘。本置管方法能有效地提供患者所需的营养，维持肠道正常生理功能，减少菌群失调和水电解质紊乱的发生率，降低SIRS发生率(本资料住院1周后行APACHE Ⅱ评分，结果显示三腔组显著低于对照组)，进而降低了MODS、胰周感染、胰腺假性囊肿、深部真菌感染、肝肾功能障碍等严重并发症的发生率和手术干预率。由于胃液得到有效引流，最大限度地减少了胃酸刺激所致的胆囊收缩素(CCK)和促胰液素的释放，进而减少了胰腺外分泌，使胰腺得到了休息，延缓了胰腺坏死进程(本资料三腔组血淀粉酶降至正常时间、1周Balthaza CT评分均显著低于对照组)，减少腹腔严重感染率进而降低手术干预率[8](本资料三腔组手术干预率低于对照组)。由于解剖原因，SAP患者胰腺坏死、渗出液体聚集在小网膜囊及肾周，患者胃受外渗胰液的刺激蠕动极差，而肠道受此影响则小得多，本资料对照组大部分病例存在肠内营养液潴留在胃内，引起严重腹胀致使EN不得不暂时中断，需TPN暂时代替，有几例甚至多次中断，而三腔组严重腹胀发生率则大大低于对照组(P<0.001)，可见三腔管营养对于减少严重腹胀发生率有较大优势。SAP患者纯西医治疗病死率20%～40%，中西医结合加EN治疗能降至10.77%[9]，本资料总病死率与后者接近，三腔组病死率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，表明仅置管方式不同不足以决定病死率。本置管方法简单有效，成功率高，无创伤，生活护理方便，患者乐于接受。

　　【参考文献】

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　　3 陶然君，陈尔真，陆一鸣.早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎的作用探讨.肠外与肠内营养，2007，14(3)：166.

　　4 孙备，许军，周尊强，等.阶段性营养支持在治疗重症急性胰腺炎中的作用.中国普通外科杂志，2004，13(6)：408.

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　　6 王刚，孙备，许军.急性胰腺炎营养支持治疗的研究进展.哈尔滨医科大学学报，2005，39(4):391-392.

　　7 Otah A，Pardavi G，Belagyi T，et al.Early nasojejunal feeding in acute pancreatitis is associated with a lower complication tate.Nutrition，2002，18:259-260.

　　8 侯健，姚成汉.急性胆源性胰腺炎手术时机的探讨.苏州大学学报(医学版)，2007，27(3):459.

　　9 刘续宝，蒋俊明，黄宗文，等.中西医结合治疗急性重症胰腺炎的临床研究(附1367例报道).四川大学学报(医学版)，2004，35(2)：208.