三镜联合治疗胆总管结石合并胆囊结石的体会（附34例报告）

　　作者：费阳,刘胜利,刘绪舜,王峰,王伟　　作者单位：1.中国人民解放军第八一医院，江苏 南京;2.东南大学附属中大医院

　　【摘要】目的：探讨三镜联合治疗胆总管结石合并胆囊结石的手术方法及疗效。方法：回顾分析2006年1月至2008年6月，我院应用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合治疗34例胆总管结石合并胆囊结石患者的临床资料。结果：34例手术均获成功，无中转开腹及死亡病例;三镜联合累计手术时间90～245min，平均130min，术中出血20～180ml，平均70ml，术后住院7～15d，平均9.3d;随访6～24个月，平均11.3个月，无结石复发及严重并发症发生。结论：三镜联合冶疗胆总管结石合并胆囊结石具有创伤小、功能恢复快及结石除净率高等优点。

　　【关键词】 腹腔镜检查;胆道镜检查;十二指肠镜检查;胆总管结石;胆囊结石

　　Combined three endoscopes in treating choledocholithiasis with cholecystolithiasis:with a report of 34 cases FEI Yang1,LIU Shengli2,LIU Xushun1,et al.1.Dept.of General Surgery,Center of Minimally Invasive Surgery,the 81th Hospital of PLA,Nanjing 210002,China;2.The Affiliated Zhongda Hospital of South East University

　　【Abstract】 Objective:To explore techniques and effects of combined three endoscopes on treating choledocholithiasis with cholecystolithiasis.Methods:The clinical data of 34 patients with choledocholithiasis and cholecystolithiasis that were treated with laparoscopy,choledochoscopy and duodenoscopy from Jan.2006 to Jun.2008 in our hospital were collected and analyzed retrospectively.Results:All operations were successfully performed.Nobody was converted to open surgery and no fatalities were noted.Stones were completely removed during the operation in all patients.The operation time was 90245min (average 130min).The volume of blood loss in operation was 20180ml (average 70ml).The postoperative hospitalization was 715d (average 9.3d).Followup observations in all 34 patients for 624 months (average 11.3 months) found no recurrence of bile duct stones or serious further complications.Conclusions:Laparoscopy,choledochoscopy combined with duodenoscopy for choledocholithiasis with cholecystolithiasis have the advantage of less invasion,rapid recovery and is a safe and effective method for choledocholithiasis with cholecystolithiasis.

　　【Key words】 Laparoscopy;Choledochoscopy;Duodenoscopy;Choledocholithiasis;Cholecystolithiasis

　　2006年1月至2008年6月我们用三镜联合治疗胆总管结石合并胆囊结石34例，效果满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组34例中男13例，女21例。26～79岁，平均55岁，病程3d～18个月,平均6个月。入院时腹痛15例，发热8例，体温38.1℃～39.3℃，黄疸11例，恶心、呕吐9例。总胆红素26.2μmol/L，直接胆红素26～227μmol/L，谷丙转氨酶48～389U/L(正常值5～40U/L)。既往有胰腺炎病史4例，有黄疸史18例。术前均经B超及磁共振胰胆管显(magnetic resonanced cholanslopancreatography,MRCP)检查明确诊断。B超检查提示均为胆囊结石合并胆总管结石。MRCP检查提示：胆囊壁厚2～8mm，胆囊结石直径0.3～2.8cm。胆总管内径0.8～2.2cm，胆总管结石1～7枚，平均2.6枚;结石直径0.8～2.4cm，平均1.2cm。心肺功能均正常，无合并糖尿病，高血压病等其他疾病。

　　1.2 手术方法 局麻成功后，置入十二指肠镜确认十二指肠乳头，用导丝逆行胆总管插管成功者经内镜行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)显示肝内外胆管狭窄及结石情况，结石小于0.5cm者直接行乳头球囊扩张取石术。结石大于0.5cm小于1.2cm者于11点钟处以电刀沿导丝纵行切开Oddi括约肌10～20mm，行经内镜Oddi括约肌切开术清除胆总管结石和解除乳头狭窄。结石大于1.2cm者行乳头切开解除下段及壶腹部梗阻，并行鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)。待2～5d后行腹腔镜手术治疗。患者取头高脚低位约30°，用常规四孔法用分离钳及电凝钩等解剖游离Calot三角，离断胆囊动脉，并在距胆总管0.8cm处离断胆囊管，剥离胆囊至胆囊底部，暴露肝十二指肠韧带。在胆总管与肝总管交汇处用胆管切开刀或细针电凝钩在胆总管前壁纵行切开胆总管，长0.8～2.0cm，如结石位于视野附近，可用弯钳直接取出;如结石离切口较远，用胆道镜探查取石。取石完毕后，经胆道镜检查无残留结石后，若胆总管内径大于1.2cm，胆总管下段无梗阻，胆管炎症轻，则用30薇乔线间断缝合胆总管前壁，边距0.2cm为宜。否则置入“T”管，并行注水试验，排除胆漏，自右锁骨中线肋缘下Trocar引出。剥除胆囊于胆囊床，并取出，于Winslow孔处放置腹腔引流管自右侧腋前线肋缘下Trocar引出。

　　2 结 果

　　本组34例术前均行ERCP，经腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)、胆道探查术并结合胆道镜取石全部治愈，无一例中转开腹及死亡病例。术前行ENBD，术中一期缝合胆总管11例，术前未行ENBD，术中一期缝合胆总管3例，术中置放“T”管18例。三镜联合累计手术时间90～245min，平均130min，术中出血20～180ml，平均70ml，取出结石1～7枚，术后Winslow孔放引流管2～8d，术后住院7～15d，平均9.3d。术后3周经“T”管胆道造影，均无残留结石，予以拔除“T”管。32例随访6～24个月，平均11.3个月，B超检查未发现胆道残余结石、胆道狭窄等并发症。

　　3 讨 论

　　腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜技术逐渐被广泛应用于治疗胆总管结石合并胆囊结石，将“三镜”联合微创治疗胆总管结石合并胆囊结石，近年来也有所报道[1]。先用十二指肠镜检查、治疗，同时明确诊断，根据内镜诊治的情况，联合应用十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜3种治疗手段，从而提高了胆总管结石合并胆囊结石的治疗效果[2]。

　　3.1 病例选择标准 (1) 术前经B超或MRCP确诊为胆总管结石合并胆囊结石者;(2)经乳头球囊扩张取石或EST无法取出或未取尽结石者;(3)有胆源性胰腺炎或黄疸病史;影像学检查提示胆总管直径>0.8cm，符合胆总管探查指征者;(4)无LC及胆道探查禁忌证;(5)排除肝内胆管结石;(6)有上腹部手术史者应为手术相对禁忌证。

　　3.2 三镜联合治疗胆总管结石合并胆囊结石中的体会：(1)行EST时多采用乳头括约肌中等切开，这样即可避免远期胆管炎或结石复发，又能最大限度保留乳头括约肌功能;(2)切断胆囊管后暂不完全摘除胆囊，用抓钳向右侧牵拉胆囊，便于暴露肝十二指肠韧带;(3)显露胆总管时使用超声剪分离、解剖肝十二指肠韧带可使渗血减少、术野清晰，有效缩短手术时间;(4)在切开胆总管前要注意避开横跨其前的变异血管，并电凝其前壁的细小血管;(5)切开胆总管前先用细针头穿刺确认再切开，以避免造成误伤，胆总管切开的位置应位于胆总管前壁正中，便于胆道镜取石及胆管缝合，切开长度宜先行小切口，必要时再扩大;(6)切开后可采用吸引器冲吸法、挤压取石法、胆道镜取石法等多种方法取石;(7)取石后应常规用胆道镜行肝外胆管探查，要按先上后下的顺序仔细检查，一般不会遗漏结石及其他病变;(8)经剑突下Trocar置入纤维胆道镜便于胆总管及其下端的探查、取石;(9)若须放置“T”管，应根据胆总管直径置入不同外径的“T”管，再适当修剪“T”管短臂，“T”管放置后，可将“T”管推向头侧，紧贴“T”管的颈部缝合胆总管一针，这样可限制T管的摆动，便于继续缝合操作;于T管上下各缝合2～3针，缝合时用30薇乔线，针距以0.2cm为宜，缝合后“T”管内注水检查是否存在胆漏;(10)剑突下Trocar为术中主要取石孔，但须根据术中具体情况，上移该Trocar紧靠肋弓，便于将胆总管下端结石取出，在行胆总管缝合时将腹腔镜观察孔由脐部Trocar移至剑突下，将主操作孔改在脐部进行，这样操作起来更方便。

　　3.3 术中是否留置“T”管 至于术中是否留置“T”管，我们认为以下患者具有放“T”管的适应证：(1)胆总管内径在1.2cm以下;(2)有明显胆管炎症;(3)有肝内胆管结石;(4)术前合并有急性胰腺炎或重症胆管炎;(5)术中经胆道镜检查怀疑有结石残留及胆管狭窄者。对于不置“T”管的一期缝合，更应严密缝合，30薇乔线缝合针距、边距在0.2cm左右，必要时缝合后可再次经胆囊管造影以了解有无胆漏及胆管狭窄。并常规放置腹腔引流管，以防术后胆漏发生。赵宏志等[3]认为术前行ENBD的患者可一期缝合胆总管，不放置“T”管。且可在：(1)腹腔镜术前降低胆道压力，改善患者全身状况;(2)腹腔镜术中作为胆总管切开的标记，可帮助辨别胆总管;(3)腹腔镜术后代替“T”管作用，作为胆道支架，继续引流胆汁，降低胆道压力;(4)术后4～5d经ENBD导管进行胆道造影，确认手术效果。

　　【参考文献】

　　[1] 王兵，莫伟明，谢涛.三镜联合治疗胆源性胰腺炎[J].腹腔镜外科杂志，2005，10(5)：284285.

　　[2] Rojas OS,Arizpe BD,Marin LER,et al.Transcystic common bile duct exploration in the management of patients with choledocholithasis[J].J Gastrointest Surg，2003，7(4)：492496.

　　[3] 赵宏志，秦明放，王庆，等.三镜联合在胆总管探查术中取石方法探讨[J].中国实用外科杂志，2005，25(2)：101102.