三维适形放射治疗肝癌临床分析

　　作者：孙芳初,董桂兰　　作者单位：063000 河北省唐山市人民医院放化二科

　　【摘要】目的分析肝脏原发及转移性肿瘤三维适形放疗(3DCRT)疗效及不良反应。方法 对原发性肝癌36例及转移癌17例实施3DCRT，结合导管肝动脉化疗栓塞(TACE)或全身化疗。≥90%等剂量面包绕计划肿瘤靶体积，3～5Gy/次，5次/周，照射次数9～16次。结果 53例中,近期有效率(CR+PR)58%。生存期为3～60月，平均生存期10.8个月。1年生存率34%，2年生存率11%，3年生存率6%。不良反应主要有乏力、食欲减低， 9例患者(17%)于治疗后1～2个月出现放射相关肝病，主要表现为转氨酶增高。结论 3DCRT治疗肝脏恶性肿瘤可以获得一定疗效，能够延长生存期。

　　【关键词】 肝原发癌;转移癌;三维适形放疗

　　近年来，计算机技术的发展及其在医学领域的应用，促进了放疗新技术——三维适形放疗(3DCRT)的发展，由于3DCRT技术采用了精确定位、精确计划、精确治疗，能够使高剂量区与肿瘤形状相适应，越来越广泛被应用于临床中，也使传统放疗技术很少治疗的肝脏肿瘤成为3DCRT技术的适应征。现将我科自1999年11月至2005年12月期间采用3DCRT技术治疗的肝脏恶性肿瘤53例分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　53例中，男33例，女20例;年龄38～83岁，平均年龄55岁。其中原发性肝癌36例，转移性肝癌17例。患者入选标准：原发性肝癌因肿瘤外因素不能手术者;合并门静脉、下腔静脉癌栓者;阻塞性黄疸不能手术治疗者;TACE治疗同时或失败后作为补救治疗;局限性肝转移癌，病灶数目不超过3个;肿瘤体积不超过肝体积的2/3;无不能控制的腹水，预计生存期不短于12周;KPS≥60分;肝功能Child Pugh分级限于A、B级，血清学检查血小板≥100×109/ml、白细胞≥3×109/ml，肝肾功能<1.5倍正常值;无上腹部放疗史。

　　1.2 治疗方法

　　(1)TACE：原发性肝癌先行导管肝动脉化疗栓塞(TACE)1～2次后进行3DCRT治疗，间隔2～3周。化疗药物选用表柔比星和顺铂。转移性肝癌行静脉或肝动脉化疗后行3DCRT，化疗用药根据原发肿瘤决定，间隔2～3周。(2)治疗步骤：采用美国拓能全身立体定向放射治疗系统和西门子PRIMUS直线加速器实施治疗。采用真空体垫固定体位，使用腹部压块限制呼吸，减少肝脏运动，平静呼吸进行CT扫描，病变部位层距5 mm，病变两端层距10 mm，扫描范围自膈肌上5 cm至肾脏下级。图像数字传输重建于治疗计划系统中，由放射诊断科医师和放射治疗科医师共同勾画肿瘤体积(GTV)和感兴趣危及器官(OARs)，OARs包括正常肝组织、十二指肠、胰腺、肾脏、胃和脊髓。根据模拟机下观察到的肝脏随呼吸的运动幅度，在GTV头角方向0.5～2.5 cm其他方向留出0.5 cm形成计划靶体积(PTV)。采用固定野技术，选用4～6个射野，射野的形状通过射线视观(BEV)设计，以保证靶区包括在射野内并避开重要器官。通过剂量体积直方图(DVH)和等剂量曲线进行计划评估，采用最优放射治疗计划，一般采用≥90%的等剂量曲线包绕PTV，最高剂量不超过105%，OARs不超过耐受剂量。用低熔点铅浇制适形铅模实施照射。GTV为(253±45)cm3，照射剂量每次3～5 Gy(肿瘤直径大者分次剂量小)，5次/周，照射次数9～16次，时间剂量因子(TDF)值，等效生物剂量值相当于常规照射50～70 Gy，全肝受量<30 Gy。

　　1.3 疗效评估

　　按WHO实体瘤的疗效评价标准评定，在放射治疗结束后2个月用腹部CT进行评价。之后每3个月复查1次，1年后每6个月复查1次，检查项目包括腹部CT，腹部B型超声，血液学检查包括肝肾功能，全血细胞分析及肿瘤标志物。

　　1.4 统计学分析

　　应用SPSS 13.0统计软件，采用KaplanMeier分析总生存率，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 近期疗效

　　参照文献[1]标准评价疗效，完全缓解(CR)8例(15%)，部分缓解(PR)23例(43%)，无变化(NC)17例，进展(PD)5例，有效率(CR+PR)58%。原发性肝癌有效率58.3%，肝转移癌有效率58.8%，两者差异无统计学意义(P>0.05)。肿瘤直径≤5 cm者9例，有效率88.9%;肿瘤直径5～10 cm者36例，有效率50%;肿瘤≥10 cm者8例，有效率37.5%。肿瘤直径小的肿瘤局部控制率好于肿瘤直径大者，3组有效率的比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 不良反应

　　急性反应：最常见的不良反应为乏力，纳差，共有33例患者出现此症状，发生率为62.3%;3例患者出现低热;17例患者出现轻度消化道反应，对症治疗后缓解。血液系统反应主要是血细胞和血小板的减少，一般为Ⅰ、Ⅱ度的减少，经治疗后均能恢复正常。远期反应：常见的是放疗相关性肝病和消化道溃疡和出血。本组患者中有9例(17%)于治疗后1～2个月出现转氨酶增高，未见到消化性溃疡及相关出血。因病变部位关系出现放射性肋骨骨折1例。

　　2.3 生存分析

　　自治疗开始计算生存期为3～60个月，平均生存期10.8个月。1年生存率34%，2年生存率11%，3年生存率6%。

　　3 讨论

　　肿瘤放疗的有效率与肿瘤接受放疗剂量呈正相关，肝癌亦不例外。一度被看作是放射抗拒的肝癌，通过现代研究认为肝癌细胞是早反应细胞，其α/β值>10 Gy，类似于低分化鳞癌[2]。正常肝细胞的耐受剂量低于肝癌细胞的根治量，只有3DCRT能够提高肿瘤剂量减少正常肝组织受照剂量和体积，兼顾肿瘤控制概率和正常组织并发症概率，因而成为目前肝癌外照射的主流技术[3]。3DCRT的治疗计划系统中的剂量体积直方图(DVH)可以显示出肿瘤体积、肝脏体积和二者所受照射剂量的百分比。DVH在确定剂量、评价治疗计划的可行性上起到了非常重要的作用。Jackson等[4]在确定肿瘤剂量时就依据了正常肝组织与整个肝体积的比例，当比例<1/3时肿瘤剂量为40 Gy，比例为1/3～1/2时肿瘤剂量为50 Gy，>1/2时肿瘤剂量可以达到60～66 Gy，接受治疗的患者耐受性好。本组患者在治疗时依据肿瘤体积确定，体积大者单次剂量低，总剂量的确定在全肝剂量不超过30 Gy为基础确定。同时依据TDF表和LQ公式，分别验证所给分次剂量和次数所产生的生物效应与常规放疗相对应的剂量，计算早晚反应组织损伤情况，进行调整。放疗剂量3～5 Gy/次，5次/周，照射次数9～16次，相当于常规放疗剂量50～70 Gy。受肝细胞耐受限制，体积大的肿瘤，总放疗剂量低于小的肿瘤，治疗为姑息性，临床近期疗效上，小肿瘤的有效率好于体积大的肿瘤。

　　3DCRT技术治疗肝癌可以使局部剂量提高到全肝耐受剂量的2倍多[5]，局部控制率明显提高但没能降低肝内转移的发生。Robertson等[6]报道3DCRT结合同步肝动脉注射氟尿嘧啶类化合物治疗肝癌，证实了化疗对适形放疗的增敏作用，提高了局部疗效，降低了肝内转移发生，延长了生存期。由于肝脏及肿瘤组织的双重供血，TAE 或TACE成为不能手术肝癌的首选治疗。重复的TACE治疗后，常见到新的肿瘤供血血管迅速出现使肿瘤无进一步缩小或明显增大，有时出现门静脉瘤栓，不能继续TACE治疗，这就需要一种治疗手段来弥补它的缺点，同时，重复的TACE治疗增加了患者住院日期及出现肝功能衰竭的机率，加上TACE对肿瘤的不完全控制，三维适形放疗作为一种互补的治疗手段，是最佳选择。临床上报道较多的是TACE与局部放疗的结合。Seong等[7]将27例TACE失败后患者进行局部放疗，两者间隔时间为5～18 d，平均剂量(51.8±7.9)GY，有效率达66.7%，从放疗开始计算的3年生存率为21.4%，平均生存期14个月，与30例放疗结合TACE作为首选方案治疗的肝癌的疗效一致。本组患者均接受了联合治疗，大多数患者接受了TACE治疗，生存率及平均生存期低于国外文献报道，可能与本组患者中有17例转移癌有关。

　　3DCRT的不良反应包括急性反应和远期反应，多种治疗手段结合时不良反应的发生会相互叠加。常见的急性反应有血液系统、消化系统反应。血细胞、血小板减少最常见，但多与同步化疗有关且依赖于化疗药物的剂量。放射治疗常见的远期反应为放疗相关性肝病(RILD)和消化道溃疡和出血。有报道远期反应的发生与剂量相关，放疗剂量分为<40 Gy，40～50 Gy， >50 Gy 3组，RILD 分别为4.2%、5.9%、8.4%，消化系统反应分别为 4.2%、9.9%、13.2%[8]。RILD过去被称为放射性肝炎，为上腹部放疗的主要不良反应。RILD常发生在放疗后4～8周，最早见于疗后2周，最迟见于疗后7个月，血清学改变为各种酶类的增高，病理表现为充血水肿、肝小叶点状坏死和肝窦充血，影像学表现为组织密度的降低，因无特异性，需与肝癌进展相鉴别[9]。消化道溃疡出血是比较常见的远反应，Robertson等[6]报告22例患者中3例发生消化道出血，严重者常需手术治疗。本组患者中放射性肝病的发生率为17%，高于国外文献报道，可能与乙肝病史和肿瘤体积比较大有关。

　　3DCRT在肝脏肿瘤治疗中的应用，使人们看到了它是治疗肝脏肿瘤的一种有效的治疗手段，尤其与介入治疗的结合会成为不能手术的肝癌和局限的肝转移癌治疗的理想模式。

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　　6 Robertson JM,Mcginn CJ,Walker S,et al. A phase Ⅰ trail of hepatic arterial bromodeoxyuridine and conformal radiation therapy for patients with primary hepatobiliary cancers or colorectal liver metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys，1997，39:10871092.

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