46例胰腺损伤诊断治疗的临床分析
发表时间：2011-08-12 浏览次数：373次
作者：程雪彬,钮柏琳,龚建平 作者单位：1.邛崃市医疗中心医院外科，四川 邛崃 611530;2.重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆
【摘要】 探讨46例胰腺损伤的诊断和治疗方法。胰腺损伤早期,术前诊断困难,对怀疑有胰腺损伤者,应尽早手术探查,并根据胰腺损伤情况选择合理的手术方式。保持引流通畅,术后加强营养支持，尽可能减少并发症的发生。
【关键词】 胰腺损伤,诊断,治疗
胰腺损伤为最严重的腹部外伤，其发病率占腹部损伤的1%～3% ，死亡率平均为20%[1],且可引起一系列严重并发症。本组报告46例胰腺损伤的治疗经验。
临床资料
1 一般资料 我院1994～2007年共收治胰腺损伤46例，男性33例，女性13例;年龄12～59岁。闭合性腹部损伤36例，开放性腹部损伤10例。受伤到入院时间为30分钟～2天。以内出血为主要症状28例，且均有不同程度的休克表现,血压(95.3±18.7)/(54.6±8.3)mmHg，严重者心率达140次/min，神志昏迷;以腹膜炎为主要症状18例。
2 诊断与治疗 行B超检查10例，只有2例发现胰腺损伤，确诊率20%，行CT检查16例，10例诊断胰腺损伤(分别有胰腺轮廓不完整、断裂，以及胰周积血、积液),确诊率62.15%。本组病例有25例进行了诊断性腹腔穿刺,阳性率达100%，腹腔液行淀粉酶检测10例阳性。按美国创伤外科学会(AAST)五级分级标准[2],Ⅰ级22例,Ⅱ级10例,Ⅲ级8例,Ⅳ级4例,ⅴ级2例。单纯胰腺损伤3例(6.5%)。合并其他器官损伤43例(93.5%),2个以上器官损伤18例,合并1个器官损伤30例。手术方式：胰腺断裂近端缝合,远端胰腺切除4例;胰腺断裂近端缝合,远端胰腺与空肠Rouxeny吻合8例;胰头创口与空肠Rouxeny吻合2例;胰腺单纯缝合修补20例,单纯胰床引流术16例。
3 结果 本组术后发生并发症12例次,胰瘘2例，应激性溃疡2例,切口感染6例,肺部感染2例。治愈43例,死亡3例;死亡原因为:2例死于颅脑损伤,1例死于严重的腹腔感染。10例胰腺与空肠吻合,无1例出现胰瘘及肠瘘。
讨 论
1 胰腺损伤的诊断 开放性腹部损伤均会及时剖腹探查,可在术中得到确诊。闭合性胰腺损伤,特别是单纯胰腺损伤,术前诊断困难,应注意腹部情况变化,还应及时行腹腔穿刺,如抽到液体,应常规行淀粉酶检测,如升高有很高诊断价值[3];动态观察血、尿淀粉酶变化,对诊断有一定帮助;B超检查因受胃肠道气体影响,诊断准确率不高,本组B超阳性率20%;CT扫描可显示腹内和腹膜后脏器的解剖影像。腹腔内100ml以上液体CT片也显示,对诊断腹腔内出血有帮助,本组CT阳性率为62.15%,故如病情允许,应常规行CT检查。手术仍然是诊断胰腺损伤的主要方法，指征为：(1)术前血清及腹腔穿刺液淀粉酶升高;(2)B超或CT检查提示胰周血肿或胰腺图像异常;(3)胰腺、十二指肠区的后腹膜血肿、黄染、积气;(4)横结肠系膜的血肿;(5)大网膜有皂化斑者，应作胰腺探查。在探查时应注意：(1)切开胃结肠韧带进入小网膜囊探查整个胰腺的前面;(2)必要时剪开十二指肠侧腹膜，按Kocher方法掀起十二指肠及胰头，检查胰头后面及十二指肠。
2 胰腺损伤的治疗 胰腺损伤的治疗包括止血、清创及恢复胰管与肠道的联系,控制胰液外溢,充分引流,处理合并内脏损伤和营养支持疗法。手术方式取决于胰腺损伤的类型和部位,以及伤者全身情况[4]:(1)Ⅰ～Ⅱ级胰腺损伤者胰管未损伤,伤口表浅,可行止血缝合,清除血肿后行小网膜手术引流。原因为胰瘘多为自限性,通过引流能自愈。(2)Ⅲ～Ⅴ级胰腺损伤的治疗:Ⅲ级损伤行包括损伤部位在内的远端胰腺切除手术,一般认为切除胰腺组织应<70%,以免切除过多导致胰腺内分泌不足。Ⅳ级损伤关闭胰近断端,结扎主胰管,远端胰和空肠Rouxeny吻合术可保留胰腺功能。Ⅴ级损伤可实行十二指肠憩室化手术，原则上应行胰十二指肠切除术,但手术创伤大,死亡率高,应严格掌握指征。(3)引流问题：本组病例采用双套管负压吸引流,引流管置放于胰腺上、下、十二指肠旁及盆腔。术后应注意引流量，观察引流液淀粉酶,如引流量少,引流液淀粉酶恢复正常,即可拔除引流管。(4)营养问题：此类患者多处严重消耗状态,腹腔广泛炎症渗出和较长时间的禁食,胃肠减压,使患者丢失大量体液及蛋白质。因此,及时补充营养、热量是治疗严重胰腺损伤又一重要措施。
【参考文献】
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奥沙利铂与氟尿嘧啶亚叶酸钙联合治疗晚期大肠癌的临床观察
作者：陈红宇 朱 婷 鲍 健 作者单位：230000 安徽 合肥市第一人民医院血液肿瘤科
【摘要】 目的 奥沙利铂与氟尿嘧啶、亚叶酸钙联合治疗晚期大肠癌的临床疗效和不良反应。方法 应用奥沙利铂与氟尿嘧啶、亚叶酸钙联合治疗晚期大肠癌40例，其中初治19例，复治21例，21天为一个周期，2个周期后评价疗效。结果 40例患者中，总有效率为38%.直肠癌18例，PR 6例，SD 8例，PD 4例，有效率为33.3%;22例结肠癌患者中，CR1例，PR9例，SD8例，PD4例，有效率为45.5%。初治患者19例，CR1例，PR7例，有效率为42.1%。复治患者21例，PR8例，有效率为38.1%，毒副反应主要表现为I度的神经毒性和I-II度的消化道反应以及骨髓抑制。结论 奥沙利铂与氟尿嘧啶、亚叶酸钙联合治疗晚期大肠癌有效率高，毒副作用可以耐受，值得广泛应用于临床。
【关键词】 奥沙利铂;氟尿嘧啶;亚叶酸钙;化疗;大肠癌
The clinical observation of oxaliplatin and 5-FU combined with CF in patients with advanced colorectal cancer Chen Hongyu, Zhu Ting, Bao Jian Department of Hematology & Oncology, the First People's Hospital of Hefei, HeFei 230000
[Abstract] Objective To observe the clinical response and toxic reaction of oxaliplatin and 5-FU combined with CF in treatment of patients with advanced colorectal cancer.Methods In forty (40) cases, patients with advanced colorectal cancer were given oxaliplatin and 5-FU combined with CF. It was renewed in a twenty-one day period, to evaluate the effects after two treatments.Results The response rate (PP) was 38%; in 18 cases with patients of rectum cancer, the PP was 33.3%. Not one case got CR, 6 PR, 8 SD, or 4 PD. 22 cases with patients of colon cancer, the PP was 45.5%. One (1) case got CR, 9 PR, 8 SD, or 4 PD. The main toxic reaction showed slight marrow and gastrointestinal reaction.Conclusion Oxaliplatin and 5-FU combined with CF in treatment of advanced colorectal cancer patients has a good response rate, slight toxic reaction and a good tolerance. This treatment is worth using in future clinical cases.
[Key words] Oxaliplatin;5-FU;CF; Advanced colorectal cancer
1 资料与方法
1.1 资料 2004年12月至2007年12月期间于我科使用奥沙利铂(L-OHP)与氟尿嘧啶(5-FU)、亚叶酸钙(CF)联合治疗晚期大肠癌40例，男29例，女11例，年龄32～74岁，平均年龄53岁。初治19例，复治21例，复治患者曾接受过5-FU/CF等药物化疗，但是均停止化疗1个月以上;直肠癌18例，结肠癌22例，均经病理组织学证实;其中高分化腺癌8例，中分化腺癌7例，低分化腺癌20例，印戒细胞癌2例，未分化3例。患者KPS评分>60分，化疗前血常规、肝肾功能以及心电图均正常，均经过CT、MRI、B超证实有可测量病灶。
1.2 方法 L-OHP,130 mg/m2,静滴2 h,d1,5-FU,500 mg/m2,静滴6 h,d1-5,CF 200 mg/m2,静滴2 h,d1-5(5-FU前使用)。常规止吐处理。21天为1个周期，2个周期后评价疗效，化疗后5～7天复查血常规，肝、肾功能等。疗效评定按照WHO实体瘤疗效评定标准，分为完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，稳定(SD)，进展(PD)，有效率RR=CR+PR。毒副反应按照WHO毒性反应评定标准评定，L-OHP神经毒性分级：I级，感觉异常或感觉迟钝，停止化疗后1周恢复正常;II级，感觉异常或感觉迟钝持续整个治疗过程，但无功能障碍;III级，长期功能障碍。
2 结果
40例患者中，总有效率为38%。直肠癌18例，PR 6例，SD 8例，PD 4例，有效率为33.3%。22例结肠癌患者中，CR 1例，PR 9例，SD 8例，PD 4例，有效率为45.5%。初治患者19例，CR 1例，PR 7例，有效率为42.1%。复治患者21例，PR 8例，总有效率为38.1%。初治和复治患者的疗效相比，初治患者疗效稍高，但是两者差异无统计学意义(P>0.05)。主要毒副反应为I度末梢神经毒性(88%)，表现为肢端感觉异常，对冷刺激敏感，为剂量限制性毒性，停药后可以缓解，仅1例患者表现为II度神经毒性，其次是I-II度胃肠道反应，主要表现为恶心呕吐(67%)以及腹泻(35%)，再次表现为I-II度骨髓抑制(7%)，经过对症处理后缓解，仅1例患者表现为肝功能的损害，积极保肝治疗后恢复正常，不影响下一周期的化疗，全组病例无肾功能及心脏等重要脏器的损害，无治疗相关性死亡病例，并未出现因为毒性反应而终止化疗的病例。表1 奥沙利铂(L-OHP)联合5-FU/CF 治疗晚期大肠癌的毒副反应
3 讨论
大肠癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，80%～90%的病理类型表现为腺癌，对化疗的敏感性差，尤其是晚期和复发性大肠癌的治疗不甚理想。一直以来，主要以5-FU为主要治疗方案，以及加生化调节剂的模式治疗，随着新的化疗药物的产生，大肠癌的治疗也得到了新的进展，其中L-OHP联合5-FU/CF的治疗方案成为临床医生治疗大肠癌的新手段。L-OHP是继顺铂和卡铂之后的第三代铂类抗肿瘤药物，与5-FU联合使用具有协同抗肿瘤效应，并且对5-FU耐药的肿瘤也有较好的疗效[1],单药对初治大肠癌的疗效可达25%，对复治晚期大肠癌的有效率可以达到10%左右[2]。而国外应用L-OHP联合5-FU/CF治疗总有效率可达到32%～58%[3]。国内孙燕等[4]报道治疗晚期大肠癌64例，有效率为34.4%。本组40例患者采用L-OHP联合5-FU/CF治疗总有效率为33.3%，与国内外的报道相似，初治者疗效高于复治患者，但是差异无统计学意义，表明复治患者使用该方案治疗仍然有一定的疗效。
本研究表明，使用该方案在化疗期间的毒性反应主要表现为末梢神经毒性，发生率为88%，资料表明[5]，此种神经毒性主要与L-OHP所导致的外周神经毒性有关，具有蓄积性和可逆性，停药后可以缓解，不会影响化疗的进行。其次，消化道反应较轻，主要表现为I-II度的恶心呕吐及腹泻，经过对症治疗后均好转，骨髓抑制仅表现为I-II度的白细胞下降，经过对症处理后恢复正常。1例肝功能轻微损害的患者经过5天的保肝治疗后复查肝功能恢复正常。总之，L-OHP联合5-FU/CF的化疗方案治疗晚期大肠癌的有效率高，不良反应轻，患者易耐受，值得临床广泛推广使用。
【参考文献】
[1] 孙 燕.内科肿瘤学.北京：人民卫生出版社，2001：593.
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[4] 孙 燕，管忠震，金懋林，等.奥沙利铂但要或与氟尿嘧啶，甲酸四氢叶酸联合应用治疗晚期大肠癌III期临床试用报告.癌症,1999,237-249.
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