肝静脉阻断技术在肝切除术中的应用 (附105例报道)

　　作者：周伟平,李爱军,傅思源,杨远,吴孟超　　作者单位：上海，第二军医大学东方肝胆外科医院

　　【摘要】目的 探讨肝静脉阻断技术在复杂肝脏肿瘤切除术中防止肝静脉破裂大出血及空气栓塞的作用。方法 对105例肝脏肿瘤手术切除患者施行了1根以上主肝静脉阻断。所有肿瘤均位于第二肝门并侵犯或压迫1根以上主肝静脉。肝静脉阻断方法采用绕线结扎、血管带阻断或血管夹及心耳钳夹闭法。结果 105例中无一例肝静脉分离破裂。施行半肝全血流阻断41例(右侧27例，左侧14例)，交替半肝全血流阻断4例，第一肝门阻断加部分肝静脉阻断45例，第一肝门阻断加全部肝静脉阻断(不阻断下腔静脉的全肝血流阻断)15例。其中46例同时行第三肝门分离。105例肿瘤顺利切除。结论 肝静脉阻断技术是一种安全、有效的血流阻断技术。不阻断下腔静脉的全肝血流阻断术既能控制术中出血，又能保证全身血流动力学稳定。

　　【关键词】 肝肿瘤; 肝切除术; 肝静脉阻断

　　Clinical application of hepatic veins occlusion in hepatectomy: a report of 105 cases ZHOU Weiping, LI Aijun, FU Siyuan, YANG Yuan, WU Mengchao. Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200438, China

　　Corresponding author: ZHOU Weiping, Email: ehphwp@126.com

　　【Abstract】 Objective To evaluate the effect of hepatic veins occlusion on prevention of bleeding and air embolism in liver rupture during resection of complicated liver tumors. Methods A total of 105 cases with liver tumors underwent resection with more than one main hepatic veins occlusion. All tumors involved the second porta hepatis and at lest one main hepatic veins. Ligation or occlusion with serrefine, tourniquet and auricular clamp were used in hepatic veins occlusion. Results Liver resection was successful in all 105 cases, with no hepatic veins rupture. Of all, 41 cases were treated with hemihepatic vascular occlusion, 4 with alternative hemihepatic vascular occlusion, 45 with both the Pringle′s maneuver and selective hepatic veins occlusion and 15 with both the Pringle′s maneuver and total hepatic veins occlusion. In 46 cases, the third porta hepatis was isolated. Conclusions Hepatic veins occlusion in the hepatectomy is a safe and effective technique of blood occlusion. Whole liver blood occlusion technique without occluding inferior vena cava can prevent bleeding and air embolism.

　　【Key words】 Liver tumors; Hepatectomy; Hepatic veins occlusion

　　第二肝门区肿瘤手术最严重的并发症之一是肝静脉破裂导致的大出血或空气栓塞[1]。以往防止肝静脉破裂出血的有效手段是采用全肝血流阻断法切肝，但可能造成全身血流动力学紊乱[2]。采用肝外分离阻断肝静脉技术既可达到防止术中肝静脉破裂出血，又能避免全肝血流阻断术引起的全身血流动力学紊乱[3]。2003年1月至2005年9月，我们共施行肝叶切除术603例，其中采用肝静脉阻断技术切除第二肝门区肿瘤105例，手术全部成功，无一例发生肝静脉破裂出血。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料

　　105例肝静脉阻断术中男80例，女25例;平均年龄53岁(4～71岁)。原发性肝细胞癌71例，肝母细胞瘤2例，肝胆管细胞癌3例，转移性肝癌3例，肝肉瘤1例，肝海绵状血管瘤22例，肝局灶性结节增生2例，肝血管平滑肌脂肪瘤1例。全部肿瘤均位于第二肝门且侵犯或压迫1根以上主肝静脉，同时紧贴第三肝门者53例。肿瘤平均直径12.4 cm(3 cm×3 cm～43 cm×36 cm)。肿瘤最重者达5 kg。合并肝硬化62例。肝功能Child A级97例，B级8例。手术种类：右半肝切除21例，右三叶切除10例，右半肝加尾状叶切除4例，右后叶切除7例，Ⅶ、Ⅷ段切除6例，Ⅷ段切除8例，左半叶切除17例，左三叶切除8例，左半肝加尾状叶切除6例，中肝叶切除18例。

　　1.2 肝静脉分离及阻断方法

　　1.2.1 右肝静脉分离：分离裸区至肝后下腔静脉右侧壁，根据需要分离结扎肝短静脉，显露下腔静脉前壁，直角钳由上至下沿腔静脉壁分离并剪开肝腔静脉韧带，显露右肝静脉根部右侧壁及下缘，于腔静脉窝(肝腔静脉间隙)腔静脉前壁，由上至下分离右肝静脉内侧壁，将其分离并且绕阻断带。

　　1.2.2 左、中肝静脉共干分离：沿腔静脉窝共干右侧壁腔静脉前壁向下方分离，再将左外叶向右上方翻起，切断静脉韧带，于尾状叶顶部，左肝静脉后缘、腔静脉前缘之间向右上方分离，使分离钳经共干与腔静脉之间通过，至腔静脉窝，预置阻断带。

　　1.2.3 左、中肝静脉分离：本组有6例左、中肝静脉分干，沿左、中肝静脉之间的间隙分离出静脉干，分别置阻断带。另有4例单独阻断中肝静脉干，沿左中共干前壁由上至下切开肝组织约2 cm，显露出中肝静脉起始部，分离并置阻断带。

　　1.2.4 肝静脉阻断的方法：(1)分离出的肝静脉需结扎切断者可直接绕7号丝线，待入肝血流阻断后结扎肝静脉。(2)绕阻断带法：用血管钳牵引血管带或8号导尿管绕过静脉干，阻断时收紧阻断带用蚊式钳夹紧即可。(3)血管夹或小心耳钳夹闭法：有时肿瘤压迫肝静脉难以分离时，用血管夹或小心耳钳沿腔静脉纵轴方向由上向下夹闭肝静脉干。两根以上主肝静脉阻断时可根据术中情况采用不同阻断方法。

　　1.2.5 入肝血流阻断方法：(1)半肝全血流阻断：即将患侧肝脏入肝及出肝血流全部阻断，健侧肝脏血流通畅。(2)交替半肝全血流阻断：中肝叶巨大肿瘤切除左侧缘时，行左半肝入、出肝血流阻断，右半肝血流通畅;切除右侧缘时，行右半肝入、出肝血流阻断，左半肝血流通畅。(3)第一肝门阻断加部分肝静脉阻断：阻断第一肝门同时阻断患侧1～2根主肝静脉，使患侧肝脏处于相对无血状态，适用于三叶或扩大半肝切除。(4)第一肝门阻断加全部肝静脉阻断(不阻断下腔静脉的全肝血流阻断)：使肝脏处于无血状态，而腔静脉保持通畅，肝静脉阻断时间可以与第一肝门阻断时间一样长。

　　105例中有20例预置下腔静脉阻断带，但无一例阻断。

　　2 结果

　　2.1 肝门阻断情况

　　105例全部施行了1根以上主肝静脉阻断，但分离中无一例肝静脉破裂。其中半肝全血流阻断41例(完全右半肝阻断27例，完全左半肝阻断14例)，交替半肝全血流阻断4例。第一肝门加2支以下肝静脉阻断45例(右肝静脉阻断11例，右+中肝静脉阻断2例，左中共干阻断28例，左中分干阻断4例)，第一肝门加三支肝静脉阻断15例。另有46例同时行第三肝门分离，结扎肝短静脉2～7支。

　　半肝全血流阻断中，左或右肝门予以结扎者可不计阻断时间;交替半肝全血流阻断组总阻断时间最长为39 min，但一侧肝门阻断时间最长为24 min。第一肝门加肝静脉阻断但肝门阻断时间平均为21.2(14～45)min。阻断次数1～2次。

　　2.2 肝静脉破口修补

　　肝切除术中发生主肝静脉破口18例(右肝静脉10例，中肝静脉6例，左肝静脉2例)，其中10例因切肝前已结扎主肝静脉而未修补，8例(右肝静脉4例，中肝静脉2例，左肝静脉2例)用50血管缝线行破口修补。本组无一例发生下腔静脉损伤。行门静脉壁破口修补5例，胆管破口修补6例。

　　2.3 术中出血

　　半肝全血流阻断、交替半肝全血流阻断的术中出血量平均为(530±470)ml，明显少于单纯半肝血流阻断;第一肝门阻断加肝静脉阻断组的术中出血量平均为(680±720)ml，亦明显少于单纯第一肝门阻断者。1例出血6 000 ml者主要为切肝后肝创面渗血不止所致。本组无一例发生肝静脉破裂大出血或空气栓塞，而同期第一肝门阻断组则有6例发生肝静脉破裂大出血，1例发生空气栓塞。

　　2.4 并发症

　　1例中肝叶巨大肿瘤切除后肝创面渗血不止，行纱布填塞止血，术后顺利拔除纱布，未发生继发性出血及感染。术后胆漏9例，均经肝创面引流后治愈。膈下积液14例、胸腔积液20例经穿刺引流后消退，无一例发生肝功能衰竭、继发性大出血、肝静脉流出道狭窄等并发症。无手术死亡。

　　3 讨论

　　3.1 肝静脉阻断切肝术的优点

　　随着第二肝门区肿瘤切除率的提高，涉及肝静脉的并发症发生率也相应增加，其中最严重的并发症是肝静脉破裂导致大出血和空气栓塞。由于肿瘤压迫，肝静脉往往移位、压扁，术中有时难以辨清肝静脉的走向而被撕裂，而此时由于肿瘤的遮挡，视野受限，肝静脉回缩等原因，单纯第一肝门阻断技术控制出血有一定难度[4]。经典的全肝血流阻断技术虽可减少或避免肝静脉破裂出血，但由于同时阻断下腔静脉，易引起全身血流动力学紊乱[5]。采用肝静脉阻断技术切肝有以下优点：(1)由于切肝时已控制肝静脉血流，使肝切除区域的门静脉、肝动脉及肝静脉血流全部阻断，能较单独阻断第一肝门血流进一步减少切肝时的出血量。尤其是减少肝静脉返流创面出血[6]。(2)可防止肝静脉破裂引起的大出血和空气栓塞。1997年以来我们遇到肝静脉破裂大出血14例，空气栓塞4例，其中1例空气栓塞导致心跳骤停，采用电击复律、心肺复苏而抢救成功。而预先阻断肝静脉，则能防止此类并发症的发生。105例中也发生肝静脉破裂18例，但无一例发生大出血或空气栓塞，并可从容进行肝静脉修补。(3)避免下腔静脉阻断导致的全身血流动力学紊乱。经典的全肝血流阻断技术虽可降低肝静脉破裂出血的机会，但同时也由于回心血量不足而导致全身血流动力学紊乱，尤其是出血量多时更易引起血压下降。而肝静脉阻断术能保证肝脏血流阻断的同时腔静脉血流畅通，不会引起严重的血流动力学紊乱，并且肝静脉阻断的时间可与第一肝门阻断时间一致，从而使得切肝过程更加从容仔细[7]。

　　3.2 肝静脉分离及阻断方法中的注意事项

　　安全分离出肝静脉是手术成功的关键。(1)3个解剖部位非常重要：①腔静脉窝，又称肝腔静脉间隙。肝上腔静脉、右肝静脉与共干汇入下腔静脉右前壁与左前壁之间的凹陷部位就是两者内侧壁的分界，由此处沿腔静脉前壁向下分离无肝短静脉。②肝腔静脉韧带，又称下腔静脉韧带。该韧带位于肝后腔静脉上部右侧壁，为一肝脏与后腹壁横跨腔静脉壁的宽约1～2 cm的结缔组织，内常有细小血管，剪开该韧带后即能显露右肝静脉右侧壁及下缘。③左中共干与下腔静脉前壁间隙，剪开肝脏与后腹膜返折，切断静脉韧带，沿尾状叶尖部与左中共干之间向右上方分离，此即为共干与下腔静脉前壁之间的间隙，宽约1.5 cm。(2)肝静脉分离中的关键点：①右肝静脉分离中一定要先剪开腔静脉韧带，显露其右侧壁及下缘，然后用直角钳沿下缘向内上方分离，最后经腔静脉窝向右下方分离出右肝静脉，如果肿瘤巨大无法暴露腔静脉右侧，则不必勉强分离，可沿腔静脉窝向下分离3～4 cm后直接用血管夹或心耳钳夹闭右肝静脉。②左、中肝静脉共干分离难点在于寻找到共干与下腔静脉之间的间隙，此处的结缔组织往往致密，应先将腹膜切开，分离肝脏与下腔静脉之间的结缔组织，找到左肝静脉与下腔静脉的入口处下缘，静脉韧带上缘与左肝静脉后壁之间的间隙，向右上方分离直至腔静脉窝。如果肿瘤压迫或腔隙狭窄不易分离，则不必勉强，此时也可在腔静脉窝与左肝静脉入口左侧处用心耳钳夹闭共干。本组共有24例采用血管夹或辛氏钳阻断。③有时左、中肝静脉分干汇入下腔静脉，则应分离出各自主干分别阻断。④粗大的右后下缘静脉如需保留时也应分离出并予阻断。

　　根据肝切除范围的不同，本组采用了不同的入肝血流阻断方法，其中半肝全血流阻断41例，交替半肝全血流阻断4例，第一肝门加2支以下左肝静脉阻断45例，第一肝门加3支左肝静脉阻断15例。当肿瘤位于半肝范围时，可采用右或左入肝血流阻断加同侧肝静脉阻断。这样可以保持健侧肝脏血流通畅，减轻术后肝功能损害。交替半肝全血流阻断适用于中肝叶较大肿瘤切除，其两个切面分别位于左内叶及右前叶，当切开左内叶肝脏时可阻断左半肝入、出血流，保持右半肝血流通畅，直至切断中肝静脉;当切开右侧肝脏时则松开左侧肝门，阻断右侧肝门及右肝静脉，保持左侧血流通畅，这样左右半肝均仅阻断1次，较以往施行的两次阻断时间缩短，减轻了肝脏的缺血再灌注损伤。当肿瘤累及两根以上主肝静脉并需阻断时则需行第一肝门阻断，以防止肝脏淤血。3种不同肝血流阻断方法的术中出血量、肝门阻断时间以及手术时间无明显差别。肿瘤切除过程中有18例肝静脉破裂，但无一例发生大出血或空气栓塞，提示肝静脉阻断能有效防止肝静脉破裂出血或空气栓塞。

　　【参考文献】

　　[1] 周伟平，姚晓平，吴伯文，等. 肝切除术中涉及肝静脉并发症的处理与预防.中华肝胆外科杂志，2004,10(6):383-385.

　　[2] Belghiti J, Noun R, Zante E, et al. Portal triad clamping or hepatic vascular exclusion for major liver resection. A controlled study. Ann Surg,1996,224(2):155-161.

　　[3] Smyrniotis V E, Kostopanagiotou G G, Gamaletsos E L, et al. Total versus selective hepatic vascular exclusion in major liver resections. Am J Surg,2002,183(2):173-178.

　　[4] Makuuchi M, Yamamoto J, Takayama T, et al. Extrahepatic division of the right hepatic vein in hepatectomy. Hepatogastroenterology,1991,38(2):176-179.

　　[5] De Cosmo G A, Adducci E, Gualtieri E M. Haemodynamic and metabolic changes during major liver resection with use of hepatic total vascular exclusion. Int Surg,2000,85(3):243-247.

　　[6] Smyrniotis V E, Kostopanagiotou G G, Contis J C, et al. Selective hepatic vascular exclusion versus Pringle maneuver in major liver resections: prospective study. World J Surg,2003,27:(7)765-769.

　　[7] Elias D, Lasser P, Debaene B, et al. Intermittent vascular exclusion of the liver (without vena cava clamping) during major hepatectomy. Br J Surg. 1995, 82(11):1535-1539.