89例外伤性肝破裂治疗体会
发表时间：2011-08-31 浏览次数：427次
作者：尹宁伟,刘东亮,季予江,王忠振,石伟,季 作者单位：河南省郑州市中心医院 肝胆胰科
【关键词】 外伤•肝破裂•肝创面内引流
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科收治外伤性肝破裂患者89例，其中男66例，女23例，年龄12～62岁，平均37岁;腹部开放性损伤11例，闭合性损伤78例;交通事故39例，坠落伤23例，暴力击打伤19例，刀刺伤7例，枪伤1例;单纯肝损伤程度按美国外科创伤学会(AAST)制定的分级标准[3]，Ⅰ级伤18例，Ⅱ级伤45例，Ⅲ级伤20例，Ⅳ级以上伤6例;合并伤38例，其中颅脑外伤9例，胸外伤7例，胃肠破裂6例，胰腺损伤2例，肾损伤3例，四肢外伤11例。本组采用非手术治疗20例，包括来时即失去手术时机死亡1例，手术治疗69例。
1.2 临床表现 患者均因腹部伤后出现不同程度的腹痛而就诊，入院时 46例血压<90/60 mm Hg，52例有明显腹膜刺激征，7例呼吸困难，均有右上腹痛及肝区叩击痛，闭合性损伤78例中腹穿抽出不凝血69例。
1.3 诊治方法 采用诊断性腹腔穿刺、B超及CT检查确诊。非手术治疗：卧床休息并监测生命体征的变化，禁食并持续胃肠减压，维持水电解质平衡，应用止血药及抗生素，密切观察腹部症状和体征，定期腹部B超检查。手术治疗：单纯清创缝合修补41例;清创止血基础上用明胶海绵或大网膜填塞缝合修补23例;肝部分切除5例。
2 结果
手术治疗组除2例因出血性休克、弥漫性血管内凝血而死亡，1例因胆汁漏腹腔感染致脓毒血症多器官衰竭而死亡外，其他66例患者均治愈。并发症：膈下积血、积液10例，合并感染2例，胆汁漏8例，肝内血肿1例，再出血1例。
3 讨论
3.1 诊断 开放性肝破裂较易诊断，闭合性肝破裂的诊断需综合判断。闭合性腹部损伤出现下列情况时应考虑肝破裂的可能：1)有右季肋区外伤史。2)右上腹压痛、叩击痛及移动性浊音阳性。3)血红蛋白及红细胞压积进行性下降，出现失血性休克表现。4)腹部B超检查示肝脏完整性破坏，有腹腔内积液。5)腹穿抽出不凝血。单次腹穿阴性，不能排除肝破裂的可能，必要时应反复穿刺。本组腹穿阳性率88.46%(69/78)。6)腹部CT对判断肝损伤的程度及选择治疗方法具有重要指导意义。
3.2 治疗
3.2.1 非手术治疗 具备以下条件的轻度闭合性肝损伤患者可采取非手术治疗[4]：1)循环稳定且连续监测血红蛋白、血球压积无明显下降，收缩压>90 mmHg，脉率<100次/min。2)排除腹内需急诊手术的其他脏器损伤。3)B超示肝被膜下出现血肿及较小的肝内血肿，CT检查肝损伤为Ⅰ、Ⅱ级。4)腹腔积血<400～500 mL，神志清醒，有利于观察病情变化。非手术治疗应有普外科医师定时评估，且所在医院有良好的麻醉、输血条件及B超、CT检查条件。不具备以上条件者应及时行剖腹探查术，避免发生严重后果。
3.2.2 手术治疗 手术原则：迅速止血、彻底清创及充分引流[5]。手术方法：宜选右肋缘下斜切口，使用肝拉钩，可使术中肝充分游离，能将任一部分托于术者手中。开腹后积极寻找出血部位，必要时用手捏法暂时阻断第一肝门的入肝通道，如出血基本控制，则考虑以肝动脉和门静脉出血为主，否则应考虑肝静脉损伤出血。1)单纯清创修补：表浅的裂伤单纯全层缝合即可收到良好的止血效果，较深的裂伤则应清创后缝合。清创时应对较粗的血管、胆管逐一结扎或缝扎，并尽量封闭死腔。肝内血肿的发生主要由止血不彻底及盲目缝合残留死腔所致。为避免肝内血肿发生，缝合时应在直视下彻底止血，并于创缘两侧先“U”形缝合，再按先后上再前下、先肝膈面再肝脏面的顺序逐一缝合，对较深的裂伤可于裂伤内放置引流管。2)填塞修补：如果创面较大、较深，经彻底止血后仍有少量渗血时，可用明胶海绵或大网膜填入同时放置肝内引流管后再缝合。填入死腔的带蒂网膜有丰富的巨噬细胞，可提供免疫保护，并有止血作用，同时避免死腔形成。3)肝叶切除：肝切除指征包括局限性一侧肝脏呈星状破损、严重肝外伤非手术切除无法止血者以及肝内较大血管断裂者[5]。做不规则肝切除时首先要充分游离肝周韧带，使其完全控制在术者手中，原则是只切除破裂部位，不必切除过多肝组织，以降低手术难度、减少死亡率[6]。对肝组织损伤较重的贯穿伤除要认真清创止血外，还要仔细检查有无胆道损伤，必要时行胆管引流以防止发生胆汁漏，同时做肝内引流。对复杂严重的肝外伤、不能耐受复杂手术或条件技术不具备者，为力争尽快控制出血，可采用纱布填塞这一暂时措施抢救生命，一方面为再次手术赢得时间，另一方面可作为一种治疗手段。
肝损伤在清创止血缝合后创面常有渗血或胆汁漏，常规放置肝周引流无争议，良好的引流有利于减少术后并发症的发生。本组对较严重的肝裂伤在放置肝周引流的同时均放置肝内引流，可直接引流渗血及胆汁，减少术后肝内血肿及脓肿的发生率，同时减少胆汁及渗血对腹腔的刺激，从而降低了腹腔粘连及感染的机会。手术治疗的肝周、肝内引流应得到重视。
【参考文献】
[1] 吴在德.外科学[M].5版.北京: 人民卫生出版社,2001: 463.
[2] 孙余省, 方军, 吴广宇，等. 肝外伤98例诊治体会[J].浙江创伤杂志,2004,9(4):266-267.
[3] 黄志强. 肝外伤治疗观念上的转变(一)[J].中华创伤杂志,2000, 16(4):255-257.
[4] 吕新生, 陈能志. 肝外伤治疗方法的进展[J].中国现代手术学杂志,2003,7(1):17-18.
[5] 陈以明,王坚.严重肝外伤的诊断和处理:附25例报告[J].浙江创伤外科,2003,8(5):302-303.
[6] 叶利洪.严重肝外伤23例治疗体会[J].浙江创伤外科,2002,7(6): 392.
