48例老年人急性胆囊炎的诊治体会
发表时间：2011-08-16 浏览次数：388次
作者：曹伟生 作者单位：江苏省徐州市第六人民医院急诊科
【关键词】 老年人,急性胆囊炎的
老年人急性胆囊炎严重并发症率高、病死率高[1]。为了总结老年人急性胆囊炎的诊治经验，现将我院2001年1月-2008年1月收治的48例该病患者的临床资料做回顾性分析，就其诊治情况，介绍如下。
1 临床资料
本组男18例，女30例。年龄60-83岁，平均年龄66.1岁。临床表现：有腹痛、恶心、呕吐34例，右肩背放射痛12例，发热21例，黄疸3例;有右上腹压痛、Murphy征阳性36例，肌紧张14例，反跳痛30例，扪及肿大而有压痛的胆囊14例，白细胞超过10.0×109/L者20例。全组均行急诊胆囊B型超声检查，提示为急性结石性胆囊炎43例，急性非结石性胆囊炎5例，本组中并存内科疾病者27例，其中并存两种以上疾病者10例，心血管疾病18例，脑血管疾病3例，其他15例。
2 治疗与结果
本组4例因入院时有弥漫性腹膜炎而行急诊手术治疗。余44例入院后均先接受严密观察下的非手术治疗(禁食、解痉止痛、应用广谱抗生素、纠正水电解质及酸碱平衡失调、控制并发症等)，待择期手术，其中18例因病情加重而改行手术治疗。手术治疗22例均已发生胆囊坏疽并穿孔，其中穿孔后形成胆囊周围脓肿者18例，穿孔致弥漫性腹膜炎4例，行胆囊切除或造瘘加腹腔引流术，其中1例术中发现合并胆总管结石，取石后远端可通过0.8㎝胆道探子而附加胆总管“T”型管引流。术后1例死于感染性休克，1例死于心肌梗塞，其余26例采用保守治疗，待病人状态好转后，行择期手术治疗，术后均治愈。
3 讨论
3.1 老年人急性胆囊炎的诊断 由于老年人机体反应低下，老年人急性胆囊炎症状和体征与病理改变不一致，较一般患者为轻[2]。本组发热及白细胞增高者均不及半数，提示老年人急性胆囊炎的临床表现并不典型，老年急性胆囊炎患者多合并心血管、内分泌疾病[3]。合并疾病的混淆又常给本病的诊断带来困难，B型超声检查为首选方法，可为本病的诊断提供可靠的依据。急性胆囊炎B型超声检查的表现：可见胆囊肿大，胆囊壁水肿增厚，可呈现“双边征”，胆汁透声差，密度不均匀，伴有胆囊结石时，可发现随体位改变位置的结石强光团伴声影，胆囊周围可有渗液形成的液性暗区存在。在工作中，当接诊急性右上腹痛且疑为急性胆囊炎的老年病人时，应首先行B型超声检查，对快速明确诊断有很大帮助。
3.2 老年人急性胆囊炎的治疗 老年人急性胆囊炎易于并发胆囊化脓、坏疽、穿孔和急性胆源性胰腺炎，治疗应当积极，经积极保守治疗无效或病情进一步恶化时，应及时手术治疗，同时老年患者多合并心血管、内分泌疾病，治疗应全程给予足够重视，警惕心血管意外猝死的可能[3]。本病并发弥漫性腹膜炎需要急诊手术治疗，而对非属上述情况者的外科治疗目前尚无一致意见。有的主张宜早期手术治疗，其主要理由是老年人急性胆囊炎严重并发症率高、病死率高[1]。也有人主张宜待急性炎症退后再考虑择期手术治疗，以降低手术并发症和死亡率。本组除了4例急诊手术外，余44例中的26例对非手术治疗显效，待病人状态好转后择期手术治疗，术后均获治愈;18例于非手术治疗开始后2-6天因病情加重而改行手术治疗，均发生胆囊坏疽并穿孔。本组资料显示：一部分老年人急性胆囊炎是可以用非手术治疗渡过急性炎症阶段，而一部分则必须用手术治疗才能终止胆囊病变的发展，只有早期手术才可能使病人免于发生胆囊穿孔和胆汁性腹膜炎。对无并发弥漫性腹膜炎的老年人急性胆囊炎的处理提示如下初步意见：①病人全身情况良好，腹部仅有胆囊区压痛者，可先行非手术治疗，但要密切观察病人的腹痛变化、体温、脉搏、呼吸、血压、白细胞数和腹部体征的变化。②右上腹有轻度反跳痛，B超显示胆囊明显胀大且胆囊管处可见不因病人体位而改变位置的结石者，在目前尚无办法预测病人对非手术治疗反应的情况下，还是以早期手术治疗为好。早期手术宜在病人入院后1-2天内进行。③右上腹有范围较广的明显腹膜刺激征者，应考虑胆囊发生严重化脓性或坏疽穿孔可能，只要病人全身情况和重要脏器功能尚可，应予急诊手术治疗。
手术方式的选择取决于病人全身情况，胆囊造瘘术适用于胆囊水肿粘连严重、解剖不清或病人全身情况差，难以耐受手术者。对病情允许且局部解剖关系清晰者，在全面探查肝外胆管后应行胆囊切除术，必要时附加胆总管手术。
【参考文献】
1] 武来兴，尹清臣，李恩君主编.肝胆胰外科疾病诊断标准[M].北京：科学技术文献出版社，2009，139.
[2] 严仲瑜主编.实用外科门诊急诊手册[M].北京：北京大学医学出版社，2009，367.
[3] 刘青光主编.肝胆外科手册[M].北京：科学出版社，2008，134.
