LCBDE与ERCP+EST结合LC治疗胆总管结石

　　作者：沈烨,高军业,黄彬,慕海峰,闻兆章　　作者单位：1江苏省张家港澳洋医院　普外科　(江苏　张家港)　　2江苏省泰州市人民医院　肝胆外科　 (江苏　泰州)

　　【关键词】 胆总管结石•胆囊切除术,腹腔镜•胰胆管造影术,内窥镜逆行

　　随着微创外科技术的不断完善与提高，临床上对胆囊结石合并胆总管结石患者的处理越来越多地采用微创治疗。泰州市人民医院肝胆外科及张家港澳洋医院普外科对90例临床胆囊结石合并胆总管结石患者分别采用腹腔镜胆总管探查术+腹腔镜胆囊切除(laparoscopic common bile duct exploration + laparoscopic cholecystectomy, LCBDE+LC)和内窥镜逆行胰胆管造影术+内窥镜下括约肌切开取石术+腹腔镜胆囊切除(endoscopic retrograde holangiopancreatography +endoscopic sphincterotomy+ laparoscopic cholecystectomy， ERCP+EST+LC)两种术式治疗，总结报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　泰州市人民医院肝胆外科及张家港澳洋医院普外科2005年10月—2008 年03月共对90例胆囊疾病合并胆总管结石患者进行了微创手术治疗。其中男38例,女52例。年龄7～65 岁,平均年龄45.1岁。所有患者均MRCP明确诊断为胆囊良性疾病合并胆总管结石。36例行LCBDE+LC、54例行ERCP+EST+LC治疗。

　　1.2　手术方法

　　1.2.1　LCBDE+LC　患者取仰卧位，全身麻醉下采用胆囊手术的四孔法。建立气腹，压力13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入腹腔镜后直视下置入其余各套管，二助辅助腹腔镜显露视野，一助在术者对面以弹簧钳夹住胆囊底部并向上提起，辨认胆囊三角解剖关系。用钛夹分别阻断胆囊管及胆囊动脉，先不切断。胆总管显露清楚，穿刺证实为胆总管后，电凝钩轻轻电凝胆总管前壁。胆总管切开刀在十二指肠上方向上挑开胆总管。从剑突下套内经转换套管放入纤维胆道镜，助手使用无损伤钳轻轻抓住胆道镜头部置入胆总管切口，通过胆道镜操作孔放入取石网取出结石。取石后，通过胆道镜向上可以清楚见到左右肝管及其分支肝管开口，向下探查至胆总管下端开口，查无结石后，取适当型号T管。切除胆囊，彻底止血，温氏孔留置腹腔引流管1根，T管从右肋缘下套管孔引出。术后进行抗感染、补液等治疗。

　　1.2.2　ERCP+EST+LC　患者取平卧位，在局部麻醉或静脉全身麻醉下插入十二指肠镜,寻找到十二指肠乳头，选择性胆管插管，抽取胆汁, 注入38%泛影葡胺行ERCP，明确胆管解剖结构，确定胆管结石位置、大小和数量后,将乳头电切刀插入胆总管，在11～12点钟方向处行EST。一般切开10～25 mm,内镜下网篮取石,较大结石机械性碎石后取出，常规冲洗胆管，示术中情况决定是否留置鼻胆管。术后病情稳定2～5 d后再行LC。

　　2　结果

　　36例患者行LCBDE+LC，手术时间为100～180 min，均留置T管，无明显术后并发症。术后第2天进流质饮食并下床活动。平均术后住院8 d，带T管出院。36例均于出院3周后复诊行T管造影，32例胆道无残留结石，予以拔除T管;4例发现胆道残留石，经再次纤维胆道镜取尽后拔除T管。手术总费用(包括拔除T管)平均9340.40元。

　　54例患者行ERCP+EST+LC，9例于LC术后再行ERCP+EST+内镜下网篮取石术;45例于ERCP+ EST+内镜下网篮取石术后再行LC。47例术后胆道无残留结石，顺利出院;7例残留结石，再次行ERCP+EST+内镜下网篮取石术取尽。术后2例发生急性胰腺炎，4例发生反流性胆管炎，均治疗后顺利出院。平均住院15.1 d,平均费用15 230.20元。

　　3　讨论

　　LC已成为治疗胆囊良性疾病的金标准[1]。针对胆囊疾病合并胆总管结石的治疗方法,外科医师有了越来越多的选择：剖腹手术，腹腔镜手术，还是内镜治疗?1974年Kawai等[2]报道了内镜下乳头括约肌切开术治疗胆总管结石,首创了胆道微创外科手术以来,如今EST已成为一种疗效可靠的成熟技术。Phillp[3]于1991年率先报道了LCBDE+LC。LCBDE+ LC和ERCP+EST+LC是目前治疗胆囊疾病合并胆总管结石两种效果非常好的术式，各有其优点和不足,其适应证也存在争议[4]。笔者认为：1) LCBDE+LC具有切口小，创伤轻微，对腹腔内脏器刺激少，胃肠功能恢复快，总费用少，并发症少等优点。术后容易发生胆道黏膜出血、胆管狭窄、胆汁漏、T管过早滑脱等并发症，术中尽量完整取出结石可以预防胆管残余结石。2)ERCP+EST+LC具有术后恢复快、手术麻醉风险小等优势。但破坏了Oddi括约肌的生理功能，容易导致胆管逆行感染,尤其保留胆囊的患者,术后感染的发生率为7.1 %[5];术后容易发生急性胰腺炎、消化道出血、消化道穿孔等并发症;反流性胆管炎的感染机会增多;ERCP+EST取石后行LC,胆囊结石存在再次掉入胆总管的可能。

　　通过复习文献[6-8]，结合临床经验，笔者提出：1)LCBDE+LC手术适应证包括：1)单纯胆总管结石伴或不伴胆囊结石，胆总管略扩张者，近期内应无严重的急性胆管炎发作;2)胆总管中、下段单个结石，结石直径<1.5 cm;3)胆总管结石合并胆道蛔虫症需要手术治疗者;4)其他良性胆囊疾病合并胆总管小结石;5)胆总管多发小结石等。手术禁忌证包括肝内胆管结石合并肝内胆管狭窄、比较大的胆色素结石、嵌顿在胆总管下端的结石、胆总管直径<5 mm以及腹腔内粘连严重者。ERCP+EST+LC的手术适应证包括:1)胆囊切除后胆总管结石;2)胆石症胰腺炎患者;3)胆道蛔虫症;4)胆囊切除术后经T管取石失败;5)胆总管小结石;6)胆囊正常存在的老年人或外科手术高危患者,或拒绝接受外科治疗的胆总管结石者,以及准备行腹腔镜切除术的部分患者。手术禁忌证包括胃底静脉曲张、十二指肠溃疡和幽门梗阻。LCBDE+LC和ERCP+EST+LC均具有创伤小、恢复快等优点，但ERCP+EST+LC需要两次不同的手术,患者需经受两次痛苦,住院时间长, 严重并发症比较多，手术风险也随之加大。

　　随着腹腔镜和胆道镜技术和设备的不断改进,目前已经能够实现腹腔镜一次性手术切除胆囊和胆道探查取石,更体现了微创的优势,减少了手术的风险和患者的痛苦,缩短了住院时间，降低了患者的住院费用。2002年美国国家健康研究院科学现状大会指出，在技术熟练的情况下,LCBDE+LC治疗胆总管结石更为有效可取[9]。因而应用LCBDE+LC治疗符合适应证的胆总管结石有效、安全,可考虑作为首选的治疗方法;而对于胆囊切除术后的胆总管结石，可以考虑首选ERCP+EST。

　　【参考文献】

　　[1]胡三元.腹腔镜外科手术彩色图谱[M].山东科学技术出版社，2004：13-23.

　　[2] Kawai K, Akasaka Y, Murakami K, et al . Endoscopic sphincterotomy of theampulla of vater[J]. Gastrointest Endosc, 1974,20(4):148-151.

　　[3] Phillip EP. New techniques for threatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy[J]. Probl Gen Surg, 1991,8(3):387.

　　[4] Shuchleib S, Chousleb A, Mondragon A, et al. Laparoscopic common bile duct exploration[J]. World J Surg, 1999, 23(7):698-702.

　　[5] Chen YK, Foliente RL, Santoro MJ, et al. Endoscopic sphincterotomy2in2 duced pancreatitis: increased risk associated with nondilated bile ducts and sphincterof Oddi dyfunction[J]. Am J Gastroenterol, 1994,89(3):327.

　　[6] 李兆申,许国铭,孙振兴,等.ERCP及EST术后早期并发症及其处理的57例临床分析[J]. 外科理论与实践, 1999, 4(1)：36-38.

　　[7] 牛军,牛卫博,张朝阳,等. 腹腔镜胆总管切开取石T管引流术：15年经验回顾与展望[J]. 中国现代普通外科进展, 2007, (02)：108-111.

　　[8] 万伟,吴小鹏,唐艳. LC术联合EST术治疗胆囊及胆总管结石12例[J]. 中国现代普通外科进展, 2005,(3)：156.

　　[9] Cohen S, Bacon BR, Berlin JA, et al. National Institutes of Health State of the science conference statement; ERCP for diagnosis and therapy[J]. Gastrointest endosc, 2002,56(4):803-809.