肝炎肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎78例临床分析
发表时间：2011-08-10 浏览次数：438次
作者：彭东平,谢鸿恩,凌应冰 作者单位：韶关市武江区人民医院，广东 韶关
【摘要】 目的:探讨肝硬化并自发性腹膜炎(SBP)的发病因素及预后、机制特点及诊断与治疗。方法：收集本院2004年4月至2006年8月间收治78例肝硬化并SBP患者临床资料作回顾性分析。结果: 78例患者中治愈53例，好转12例，治愈好转率83.33%，恶化或无效13例。结论：SBP是肝硬化的严重并发症，临床表现变化不一，其特点是全身毒血症状较轻，而腹膜刺激症状往往缺如或不典型。早期诊断有一定困难，容易延误病情。
【关键词】 肝硬化，自发性腹膜炎，腹腔注射
自发性细菌性腹膜炎(Spontaneousbacterialperitonitis，SBP)是肝炎肝硬化患者常见并发症，因其临床症状、体征不典型而容易误诊。笔者对2004年12月至2006年8月本院收治的78例肝硬化合并SBP患者临床资料进行了回顾性分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2004年4月至2006年8月我院收治临床确诊的肝炎肝硬化合并SBP患者78例，其中男性69例，女性9例;年龄18岁～ 67岁，平均年龄49.1岁，肝硬化病因：乙型病毒性肝炎肝硬化68例，丙型病毒性肝炎肝硬化4例，乙+丙型病毒性肝炎2例。酒精性肝硬化4例(肝硬化诊断依据2000年9月西安全国传染病与寄生虫病学术会议制定的病毒性肝炎防治方案标准[1])。
1.2 诊断依据 体温>38℃;广泛性腹痛、腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛;腹水细菌培养阳性;腹水多形核白细胞计数>0.25×109/L;血白细胞计数 >10×109/L或在原有基础上升高1倍，中性粒细胞>0.70。符合以上任三条即可诊断。
1.3 症状及体征 发热者36例(46.15%)，有腹痛者25例(32.05%)，伴腹泻者29例(37.19%)，有腹膜刺激征者57例(73.08%)。以上全缺如者27例(34.62%)。
1.4 实验室检查 末梢血白细胞计数>10×109/L者10例(19%)，中性粒细胞>70%者52例(53%);腹水白细胞数平均值(0.66±0.32)×109/L。多型核粒细胞平均值(0.51±0.23);细菌培养阳性17例(21.79%)：大肠埃希氏杆菌7例,克雷白杆菌4例，表皮葡萄球菌2例，阴沟杆菌、枯草杆菌、链球菌、白色念珠菌各1例。其中1例同时培养出大肠杆菌和白色念珠菌。本组中血培养阳性均阴性。
1.5 治疗 临床确诊肝硬化合并SBP后抗感染及对症、支持治疗。抗感染药物主要采用头孢三代类、喹诺酮类等治疗。其中51例患者给予腹腔注射抗生素及多巴胺、速尿。
1.6 转归 本组SBP治愈53例，好转12例，治愈好转率83.33%，恶化或无效13例。
2 讨论
2.1 并发症 SBP是肝硬化患者较为常见及严重的并发症之一，也是肝硬化的重要死因之一，平均病死率为60%～ 70%，其中直接死于SBP的占1/3[2]。骆抗先认为：SBP在有腹水者平均发生率可达30%，病死率可达50%[3]。如不能及时诊断和治疗，会迅速发展为感染性休克和肝肾综合征，是导致肝硬化患者死亡的常见原因。但由于SBP临床表现多不典型，本组资料中发热仅57例，占73.08%， 腹痛51例，占65.38% ;腹膜刺激征36例(45.15%)，说明肝硬化合并SBP患者的特点是全身毒血症状较轻，而腹膜刺激症状往往缺如或不典型。与文献报道，少数患者可无任何症状和体征结果一致[4]，在临床上给早期诊断带来困难，容易延误病情。因此诊断 SBP除了据临床症状及体征外，还主要依赖于诊断性腹腔穿刺。
2.2 病理机制 目前肝硬化患者发生SBP的主要机制目前仍不明了，主要认为如下：肝硬化失代偿患者由于肠道内环境改变而致细菌上移易位，增加了细菌侵入血液的机会而引起肠源性感染;肝硬化患者肝功能严重受损，外周血中辅助性T细胞(CD4.8+)/抑制性T细胞(CD8+)比值失衡，肝巨噬细胞数量减少，中性粒细胞功能抑制，造成肝硬化患者免疫力下降。而免疫低下，使肝网状内批系统和库否细胞的吞噬功能减弱而难以清除由肠道或其他部位入血的细菌;由于门静脉压力升高，门静脉回流障碍导致小肠壁淤血，绒毛膜水肿，基底膜变性、肠壁通透性增大，使细菌直接易位于肠外部位，尤其是毗连肠道富含营养物质的腹水中;脾功能亢进，血中白细胞下降，全身非特异性免疫功能下降，均使肝硬化患者SBP易发生。
2.3 临床表现 因SBP患者临床表现多种多样，可以某一类型表现为主，也可有多种类型表现交叉混合存在,影响预后，故对临床上肝硬化失代偿期患者短期内出现全身状况恶化，精神异常，腹水骤增，循环障碍者，应高度警惕，及早诊断，及早治疗是提高救治率的途径。因此，积极预防，早期发现和合理抗感染治疗尤为重要。如何提高细菌培养阳性率，亦是值得探讨的课题。
【参考文献】
[1] 中华医学会.病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志，2001，19(1)：5662.
[2] 漆德芳.肝硬化[M].北京：北京科学技术出版社,2000：517528.
[3] 骆抗先.乙肝基础与临床[M].第2版.北京：人民出版社，2001：473.
[4] 李娟，郭雁宾，牛爱秋，等.慢性肝病合并腹腔感染40例临床及药敏实验分析[J].临床肝胆病杂志，2002，18(5)：302304.
