肝血管瘤手术危险因素分

　　作者：刘志刚，钱叶本，耿小平，刘丹峰，孙荣能     作者单位：(1.芜湖市第二人民医院 肝胆外科，安徽 芜湖 241001;2.安徽医科大学第一附属医院 肝胆外科，安徽 合肥 230023)

　　【摘要】 目的 探讨肝脏血管瘤术后并发症的危险因素。方法 回顾性分析47例手术治疗肝脏血管瘤的临床资料，术后发生并发症的12例患者为研究组，未发生并发症的35例患者为对照组。采用单因素及多因素分析的方法，研究影响肝脏血管瘤术后并发症发生的危险因素。结果 肝脏血管瘤术后并发症的发生率为25.5%(12/47)。单因素分析显示，两组间在病灶位置、肿瘤大小、肝切除量、术中失血量、术中有无输血(≥2 U)、术后住院天数等方面的差异有统计学意义(P<0.05);进一步通过多元逐步回归分析发现，术中失血量和术中有无输血(≥2 U)是肝脏血管瘤术后并发症发生的独立危险因素(P=0.0280，P=0.0013)。结论 肿瘤的大小和部位，肝组织切除量，术中失血以及输血情况等是影响肝脏血管瘤术后并发症发生的危险因素。手术风险主要与术中失血以及输血情况有关;应控制术中失血以降低肝脏血管瘤术后并发症的发生。

　　【关键词】 血管瘤，肝脏，并发症，危险因素，因素分析，统计学

　　肝血管瘤是最常见的一种肝脏良性肿瘤，手术切除目前仍是治疗肝血管瘤的首选方法。近十年来，安徽医科大学附属第一医院肝胆外科共对47例肝血管瘤患者实施了手术治疗， 有12例患者术后发生了各种类型的并发症，其发生率为25.5%。现总结分析这些临床资料，以期筛选出影响肝血管瘤手术治疗后并发症发生的危险因素。

　　1 一般资料

　　自1994年1月至2006年12月间，47例肝血管瘤患者接受了手术治疗。其中男19例，女28例，年龄15～65岁，平均44.0岁。全组患者术前均行血HBsAg检测，5例阳性，仅有1例患者合并有肝硬化，35例行血AFP检测，均为阴性。瘤体直径3～19 cm，平均为8.8 cm。最大径≥10 cm 17例，≥5 cm 26例，<5 cm 4例。肿瘤局限于一侧肝叶40例(右肝叶27例，左肝叶13例)，位于左右叶交界4例，两侧肝叶均有分布的3例。全组患者术前诊断为“肝血管瘤”39例，诊断为“肝癌”2例，疑诊为“肝肿瘤，肝癌”6例。所有患者分别接受了血管瘤挖除术和(或)规则性肝部分切除术;术后病理诊断均为肝海绵状血管瘤。

　　12例患者术后出现了并发症，收集整理其临床资料，作为研究组;其余35例患者作为对照组。整理归纳两组的临床相关资料，并进行比较分析。这些因素主要包括：年龄、性别、病灶位置、肿瘤大小、有无临床症状、血清学肝炎标志物(HbsAg)阳性率、肝硬化、总胆红素(TBIL)、转氨酶(AST/ALT)、手术方式、术中有无肝血流阻断以及平均阻断时间、肝切除量、术中失血情况、术前/术后诊断符合率以及术后平均住院天数(见表1)。

　　2 统计学方法

　　应用SAS9.0软件进行统计学分析。两组的各种临床资料之间的单因素分析分别采用t检验、χ2检验及Fisher 精确概率法进行处理，多因素分析采用Logistic逐步回归分析。P<0.05认为差异有统计学意义。

　　3 结果

　　全组47例肝血管瘤患者中无死亡病例，12例患者术后发生了各种类型的并发症，其发生率为25.5%(12/47)。并发症主要为：胸腔积液和(或)腹腔积液7例，肺部感染2例，胆漏1例，肝断面出血1例及切口感染1例。

　　两组之间单因素分析发现，在病灶位置、肿瘤大小、肝切除量、术中失血量、术中有无输血(≥2 U)、术后住院天数等方面差异有统计学意义(P<0.05);两组在年龄、性别、有无临床症状、血清学肝炎标志物(HbsAg)阳性率、总胆红素(TBIL)、转氨酶(AST/ ALT)、手术方式、术中有无肝血流阻断以及平均阻断时间、术中失血情况、术前/术后诊断符合率方面差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。再将上述差异有统计学意义的4种危险因素进行Stepwise Logistic回归分析，发现术中失血量和术中有无输血(≥2 U)是术后患者并发症发生的独立危险因素。

　　4 讨论

　　肝脏血管瘤手术仍存在一定的手术风险和并发症[1-4]。在本组资料中，12例患者(25.5%)术后合并有并发症，术后恢复缓慢，导致其术后住院周期显著延长(P<0.05)。这无疑将增加患者的经济及精神负担。本研究发现，有多个危险因素可能与肝脏血管瘤术后并发症的发生存在一定的相关性，如肿瘤的大小和部位、肝组织切除量、术中失血以及输血情况等。

　　肝血管瘤的手术方式主要有血管瘤挖除术和规则性肝切除术;肿瘤的大小和部位将直接影响其手术方式的选择[1-4]。在本组资料中，16例患者采用了血管瘤挖除术(占34.0%)，28例采用了规则性肝切除术(占59.6%)。经统计学分析比较，不难看出手术方式与术后并发症的发生无明显相关性。因此，我们认为两种术式的总体疗效相当。在临床实践中，术者不必过分强求血管瘤摘除术，大体应遵循以下几个原则：①对诊断明确、单发、局限的血管瘤，宜采用血管瘤挖除术。②对于巨大血管瘤或多个瘤体占据了肝脏一段或一叶者以及瘤体位于肝实质深面的，则选择肝叶或肝段切除术。③对术前与原发性肝癌的鉴别和确诊有困难者，宜行规则性肝切除或有一定“安全切缘”的局部切除术。

　　肝切除量以及残肝组织的体积是评估肝脏手术风险的重要指标之一。尤其是当患者合并有肝炎、肝硬化时，由于存在肝脏储备功能下降、肝脏再生能力差及营养障碍等问题，其术后并发症发生率及死亡率的风险将显著升高[5-6]。而肝切除量又直接与肿瘤大小以及术中失血量相关。本组资料中，肝血管患者肝功能一般均在正常范围内，很少伴有肝炎及肝硬化病史，然而通过单因素比较发现，并发症组的瘤体大小及肝切除量分别为(10.78±3.69)cm和(41.67±23.96)%，与对照组的(8.15±3.17)cm和(26.09±16.17)%相比较，差异有统计学意义(P<0.05)。因此，我们认为依据术前肝脏功能来决定切除范围仍是十分必要的。

　　既往大量的研究均表明，术中出血量与输血量是影响肝脏部分切除术后并发症发生率及死亡率的主要危险因素[5-6]。本组资料显示，并发症组的出血量为(408.33±230.45)ml，明显多于未发生并发症组(231.43±162.74)ml，两者差异有统计学意义(P=0.006);Logistic逐步回归分析发现，术中失血量和是否需要输血(≥2 U)是影响肝脏血管瘤术后并发症发生的独立危险因素。分析本组资料，术中失血和输血量增多主要与以下因素有关：①瘤体体积大，相应的肝切除面积大，切肝失血增多。②瘤体紧邻或侵犯重要血管，游离肝脏或肿瘤时造成血管损伤。多见于右后叶(Ⅵ、Ⅶ段)和第Ⅷ段肝血管瘤，尤其当瘤体巨大并紧邻第2、第3 肝门，游离易造成肝静脉、肝短静脉及下腔静脉损伤出血。③患者既往有上腹部手术史，往往存在严重的腹腔粘连，分离时容易合并损伤、出血。本组有一例患者系肝外伤行肝修补术后10年继发肝血管瘤，手术探查发现，肝组织以及瘤体与周围组织存在广泛粘连，经仔细分离解剖后行右半肝切除术，但术中出血量高达1 000 ml，术中输RBC 4U，血浆800 ml。

　　术中失血增加将加重患者的肝脏负担，极有可能诱发和加重术后肝功能损害，同时增加术后感染几率[5-6]。因此，应努力减少肝血管切除术中的失血，以降低术后并发症的发生率。Man等[7]研究发现，阻断入肝血流可减少出血量，且不增加术后并发症的发生率及病死率。由于肝血管瘤血供主要来源于肝动脉，部分来源于门静脉，当阻断入肝血流后瘤体常缩小变软，此时可轻轻持续挤压瘤体，使瘤内血液回流入腔静脉，当瘤体明显缩小后必要时阻断肝上和肝下下腔静脉，施行无血切肝术，应用这一技术可明显减少术中失血[8]。本组资料中，31例患者采用肝血流阻断术(占66.0%)。其中全肝血流阻断8例(占17.0%)，第一肝门阻断18例(占38.3%)，选择性半肝血流阻断5例(占10.6%)，并发症组和对照组平均阻断时间分别为(17.1±5.4)min和(16.5±6.7)min。通过比较发现，入肝血流有无阻断以及阻断方式和时间均不是术后并发症发生的危险因素。分析本组资料我们认为，巨大肝血管瘤或瘤体部位紧邻下腔静脉和第一、二肝门者，术中应做好全肝血流阻断的准备。值得注意的是当阻断入肝血流后应争取一次切除瘤体，若反复开放入肝血流会导致瘤体反复充血，致使术中失血明显增加，因肝血管瘤患者很少伴有肝硬化，故术中阻断入肝血流30 min多是安全可行的。

　　总之，肿瘤的大小和部位、肝组织切除量、术中失血以及输血情况等是影响肝脏血管瘤术后并发症发生的危险因素。但手术风险主要与术中失血量以及输血情况有关，应控制术中失血以降低肝脏血管瘤术后并发症的发生。

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