基层医院开展腹腔镜下急性胆囊炎切除术临床体会

　　作者：吴伟宏，左伟，王新喜 作者单位：(宁波市象山县红十字台胞医院，浙江 象山 315731)

　　【摘要】 目的 分析腹腔镜下治疗急性胆囊炎的临床经验及手术技巧。方法 对160例急性胆囊炎进行回顾性分析。结果 160例中152例成功施行腹腔镜胆囊切除术(LC)，中转开腹8例，无术后并发症和死亡病例。结论 只要把握好手术时机、显露好Calot三角、正确处理胆囊床对急性胆囊炎行LC是安全可靠的，必要时果断中转开腹手术，积极行腹腔引流，是避免发生胆管等组织器官损伤、降低手术并发症的关键措施。

　　【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜，急性胆囊炎，手术技巧

　　我院自1997年9月-2008年2月共施行腹腔镜急性胆囊炎切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)160例，取得了较满意的临床效果，现分析如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料 本组病例160例，男68例，女92例，年龄22～83岁，平均48岁。发病时间<72 h 140例，≥72 h～<5 d 20例。急性胆囊炎诊断标准：右上腹疼痛及压痛，畏寒发热和白细胞计数升高或中性粒细胞升高。B超示胆囊增大，胆囊壁增厚>3 mm，双边征(+)，胆囊腔内有结石声影。本组病例均符合该诊断标准，术后病理检查证实有胆囊炎急性改变。本组病例B超提示：急性非结石性胆囊炎3例，急性结石性胆囊炎157例，其中合并胆囊颈结石嵌顿120例，均无胆总管扩张。

　　1.2 统计学方法 计量资料以x±s表示，比较用t检验，计数资料用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　本组顺利完成LC 152例，成功率95%;中转开腹手术8例，中转率5%。腹腔引流138例，约占86.25%。手术时间40～190 min，平均81 min。术后住院4～9 d，平均5 d，无胆管损伤、胆漏、术后腹腔内出血等严重并发症发生，均痊愈出院。

　　本组160例中，发病时间<72 h 140例，中转开腹手术1例，中转率0.71%;发病时间≥72 h 20例中，中转开腹手术7例，中转率35%。发病时间与术中情况见表1。

　　3 讨论

　　腹腔镜下胆囊切除术，在目前是一项比较成熟的技术，现在逐渐向基层医院推广，尤其是对慢性胆囊炎胆囊结石患者，随着腹腔镜技术的日趋成熟，对原先是属于相对禁忌的急性胆囊炎胆结石病例，在基层医院，也成为适应证。腹腔镜下胆囊切除术创伤小，恢复快，痛苦少，美容效果好，已逐渐成为急性胆囊炎的首选手术方式。

　　3.1 把握好手术时机 急性胆囊炎发病72 h内胆囊与周围组织间隙比较疏松，Calot三角区组织结构尚清晰，镜下显露胆囊壶腹、辨认三管关系及剥离胆囊不是很困难，但随发病时间延长，超过72 h后，胆囊壁脆而易碎，难于抓提及剥离，Calot三角区组织结构模糊，甚至紊乱、变异，使手术难度明显增大，中转开腹率及并发症发生率显著增加。因此，笔者认为急性胆囊炎选择LC时机宜早不宜迟，急性胆囊炎发作72 h内施行LC最佳，对于发病时间超过72 h者应慎重选择LC。

　　3.2 掌握LC操作技巧

　　3.2.1 Calot三角的显露 Calot三角是肝门的重要解剖部位，正常的和变异的血管胆管经过Calot三角，82%肝右动脉、95%迷走肝右动脉及91%的副右肝管在此三角内经过[1]。显露好Calot三角是LC成功的关键，也是有效降低LC术后并发症和降低中转开腹率的保证。严重的炎症水肿、网膜及周围脏器的粘连、渗血、结石嵌顿和高张力的胆囊等都会严重影响Calot三角的显露。

　　我们在行Calot三角显露时体会如下：①粘连的网膜用分离钳钝性分离，在离开三角区后再行电凝止血。②高张力的胆囊在其底部穿刺减压，但减压不宜过大，须保持部分张力，以利于Calot三角解剖分离及胆囊剥离。胆囊壶腹部的嵌顿结石多在减压后能退回胆囊，使壶腹部易于抓持。③以吸引器边推边吸，分离Calot三角前、后叶水肿的脂肪结缔组织，经胆囊向胆总管方向推，但切忌过分用力，再用分离钳分离出胆囊管和胆囊动脉，当术中难以分清“三管-壶腹”关系时，我们认为不必强调按照胆总管方向游离，而是利用刮吸法，沿外侧寻找胆囊颈与胆囊管的交界部，避开肝总管和胆总管，做到“宁伤胆，不伤管”，只要确认颈部与胆囊管连接变细部位后，即可依据“唯一管征”或“鸡腿征”靠近胆囊离断胆囊管。不必苛求两管的“骨骼化”显露。④对于有些很难辨认Calot三角关系，甚至没有正常的胆囊管结构，若强行分离Calot三角或胆囊断端侧处理有误，可能造成胆管损伤及胆囊动脉破裂，这时我们结合胆囊逆行切除，由胆囊底部从上而下切除胆囊，更易掌握解剖层次，将胆囊从胆囊床剥离后Calot三角间隙增大，紧贴胆囊处理胆囊管及胆囊动脉，切除面远离胆总管，与一开始分离壶腹部相结合，使胆总管及胆囊动脉损伤的几率大为降低，同时对于Calot三角可能出现的管道等采用顺、逆联合法也是明智选择。对于胆囊三角结构不清、粘连纤维化、失去正常的疏松组织、无解剖分离间隙者，易造成胆管等周围脏器的损伤;其胆囊与肝脏面亦粘连致密，使用电凝分离钩极难分离，如强行分离，创面极易出血，且很难电凝止血，易造成难以控制的出血，对此本组采用腹腔镜胆囊大部切除的方法处理。腹腔镜胆囊大部分切除术[2～4]可有效地避免医源性胆管损伤的发生率，减少并发症的发生，降低LC的中转开腹率;游离的大部分胆囊壁切除后，残留的胆囊壁黏膜经彻底的电凝烧灼，无异于胆囊的完整切除，同样达到了LC的微创外科效果。剥离胆囊：由于胆囊因炎症反复发作出现壁增厚、变硬，解剖层次不清晰，应仔细剥离，且尽可能将胆囊与肝床保持一定张力，宁可破胆囊而不破肝脏。剥离后要仔细检查肝床有无慢性渗血及胆汁外渗，电凝肝床。⑤在处理胆囊管和胆囊动脉的顺序上并无定论，以“谁方便谁优先”的原则，但在钳夹胆囊管时勿过度牵拉，以免撕裂血管和胆管。术中分离胆囊周围炎症粘连所造成的出血，多可自行停止;对于术中动脉出血，胆囊动脉出血较为凶险，且出血后时常导致术野不清晰。我们认为，首先动作应当轻柔，否则在处理胆囊管时容易撕裂胆囊动脉，其次应对三角、胆囊动脉以及胆囊动脉后支的解剖变异有充分的认识，胆囊颈部淋巴结可以作为寻找胆囊动脉的标志，再次在切断胆囊管时剪刀不宜太深，否则容易误伤胆囊动脉及其分支，在钛夹夹闭胆囊动脉时应适当带一些周围组织，不需要强调胆囊动脉“骨骼化”，稍做分离看清胆囊动脉走行能上钛夹即可[5]。处理三角区出血时，因太过靠近胆管，电凝是相当危险的，为避免损伤胆管，我们一般不主张电凝，多以压迫、钛夹夹闭为主。⑥钛夹夹闭胆囊管时要想到胆囊管有小结石嵌顿的可能，夹闭前用分离钳由胆囊管的近端向远端轻轻夹推，不能推开的小结石剪开部分胆囊管壁取出，防止术后胆囊残株结石， 炎性增粗的胆囊管以钛夹夹闭或用圈套器结扎，也可丝线缝扎。⑦三角区的小管状结构宜钛夹夹闭，防止术后迷走胆管漏。

　　3.2.2 胆囊床出血的处理 常见渗血多为毛细血管增生引起，出血的原因有：①切割胆囊时层面过深，伤及肝实质引起渗血。②分离胆囊床时提拉胆囊过紧，电刀功率大。③胆囊内结石较大，向上牵引胆囊时，结石内压占位，使切割过深，伤及胆囊床及肝组织。④胆囊萎缩严重，胆囊陷入肝脏较深，分离切割时切破胆囊床。

　　胆囊床渗血大都能电凝或电铲烧灼止血。对于反复渗血的胆囊床可用纱布压迫，使用分离钳夹住纱条或用球状电极头压住纱条帮助分离大面积膜性粘连或Calot三角，减少重要结构电损伤或热效应损伤。用纱条填压剥离创面可减少和吸附创面渗血，手术野清晰。白色清洁的纱布条能了解渗血和胆汁流出情况。部分患者手术创面顽固渗血，反复电凝仍不能控制，且有可能因反复电凝损及邻近或深面重要结构，此时使用纱条压迫，其止血效果尚佳。个别难以很快止血者，可用明胶海绵填塞。反复电凝仍不能控制，此时使用止血药(凝血酶、去甲肾上腺素)喷洒有一定效果。胆囊床创面渗血也可涂上生物蛋白胶。医用生物蛋白胶除了止血作用外，对于切除脏器断面的小胆管具有物理封闭堵塞作用，从而避免或减少术后胆漏的发生。有的胆囊动脉后支出血较为明显，电凝无法止血时，可用钛夹止血。位于胆囊内上或后下壁表面的血管可清楚辨认，但位于胆囊床深部的迷走血管往往易被忽视。特别是大功率快速电切过程中，迷走血管被迅速切断，残端回缩较快，可引起大量出血，给止血造成一定困难，此时如灼烧过深，会导致右肝管损伤，上钛夹则损伤肝床较重，此时钳夹出血点，吸尽血液，短暂电凝后，以小钛夹夹闭出血点。

　　3.3 积极的腹腔引流 对急性胆囊炎施行LC我们主张积极引流。如结石嵌顿性胆囊炎急性发作期严重的炎性水肿、化脓、坏疽、胆囊于肝床结构不清，与周围组织粘连致密，Calot三角解剖不清，胆囊颈部、胆囊管结石嵌顿的原因增加手术困难，术中分离组织费力，渗血较多，胆汁污染腹腔，损伤胆管、肠管等，故对术后放置引流管不仅可以观察其渗出液，而且有重要的治疗作用。笔者体会，腹腔引流的目的是使术野区的积液、积血、积脓及坏死组织排出体外，预防膈下积液和感染，便于观察和及时处理术后胆漏、出血、腹腔感染等并发症，故选择放置腹腔引流管可及时将手术创面渗血、渗出液引流出体外，并使漏出的胆汁局限化，不至于扩张引起弥漫性腹膜炎及腹腔感染，而且在胆囊床迷走胆管，往往较大，术中电凝不能够完全凝固，还有热损伤区坏死组织脱落。都有可能在术后出现胆漏，放置引流管能及时发现妥善处理。本组病例术中根据炎症严重程度用甲硝唑或生理盐水冲洗。本组对138例均进行了引流，以硅胶管放置于小网膜孔，由腋前线肋缘下戳孔处引出，术后24～48 h拔除，无术后腹腔残余感染发生。

　　3.4 掌握中转开腹的时机 任何一种手术方法都是以减少患者的痛苦、提高疗效、减少并发症为原则。本组病例中有8例中转开腹，2例胆囊动脉撕裂出血，3例为严重渗血无法显露Calot三角。1例胆囊三角冰冻样粘连无法显露Calot三角。合并胆囊十二指肠瘘(胆囊颈部与十二指肠球部瘘)1例，Mirizzi综合征1例。虽然随LC开展时间的延长经验愈加丰富，但LC毕竟有其局限性不能完全替代OC，一旦遇有严重渗血、Calot三角难以显露及不能确定有无胆管损伤时应果断中转开腹。中转开腹手术并不是LC的失败，而是为了减少LC并发症而采取的最好的措施，同时是对LC技术的完善和补充。这样才能提高手术安全度，降低并发症和副损伤。

　　总之，选择合适的手术时机，尤其适合发病小于72 h的患者，熟练地掌握LC的操作技巧，必要时果断行中转开腹手术，积极行术后腹腔引流，急性胆囊炎行腹腔镜切除术是安全、有效、可行的。

　　【参考文献】

　　[1] 吴孟超. 肝脏外科学[M]. 上海：上海科学技术出版社，1982：36.

　　[2] 张阳德，李坚，李年丰. 腹腔镜胆囊大部分切除术32例的临床应用[J]. 中国内镜杂志，2004，10(6)：1-2.

　　[3] 孙小林，张逸飞. 电视腹腔镜胆囊大部分切除术[J]. 华人消化杂志，1998，6(6)：484.

　　[4] 孙小林，杨龙江，郭宏讯. 结石嵌顿性胆囊炎的腹腔镜手术治疗[J]. 中国内镜杂志，2002，8(7)：59-60.

　　[5] 赵国发，王殿臣，何国林. 腹腔镜胆囊切除术中出血的处理对策及预防[J]. 肝胆外科杂志，2001，9(6)：434-435.