腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的 体会
发表时间：2011-07-21 浏览次数：435次
作者：杨永红,李和坤,李爽,杜时强 作者单位：贵州省建筑医院外科，贵州 贵阳
【关键词】 腹腔镜,胆囊切除术,急性胆囊炎
腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为胆囊良性疾病外科治疗的金标准[1]，随着经验的积累和手术技巧的提高，曾经列为LC禁忌证的急性胆囊炎(AC)也可以成为适应证。我院外科2008年8月～2009年8月为38例AC患者成功施行了LC，效果满意报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院2008年8月～2009年8月共完成LC102例，其中38例为AC患者。男11例，女27例，年龄18～68岁，发作时间1～6 d。主要表现为右上腹持续性胀痛及间隙性绞痛，部分放射至右肩背。体检右上腹明显压痛，少数患者有反跳痛及肌紧张。Murphy征阳性，部分患者可扪及右上腹肿大胆囊型包块。伴或不伴有发热，发热者体温最高达38.8℃，白细胞计数均有增加(12×109/L以上)，N最高达88%，肝功能胆红质无明显增高，ALP、γ-GT及ALT少数增高但未达正常值1倍以上。B超检查胆囊均有结石，20例可见壶腹部结石。胆总管直径均<6 mm，术前给予短期禁食、输液、抗炎治疗以及术前准备后行LC。
1.2 手术方法：30例采用三孔法，8例采用四孔法，常规穿刺建立人工气腹后，脐上1 cm鞘穿刺后伸入腹腔镜探查，可见胆囊充血、肿胀增大，经剑下及右上腹肋下戳孔置入器械，见胆囊周围大网膜粘连，予以分离，电凝切断条索粘连，大网膜片状及包裹粘连，用分离钳分离或撕剥，一般渗血较少，有网膜血管明显出血时夹持电凝止血。
胆囊积液张力高者经胆囊腰部前壁，电凝钩电切开前壁减压，然后用胆囊弓形抓钳夹持以便操作，胆囊颈及Calot三角解剖清晰者常规法切除胆囊，如充血水肿，粘连明显，解剖结构不清时，采用沿胆囊颈向近端撕剥钝性分离胆囊管，也可以胆囊三角区使用冲吸管、分离钳、电钩背多器械交替使用钝性分离法为主分离，显示清楚确认为粘连索带后用小功率电切断。
2 结果
本组38例均成功完成LC。手术距发病时间<72 h 24例，>72 h 14例，最长者6 d。无一例损伤并发症及中转开腹。术中渗出血量均<100 ml，术后作检查胆囊内有大小不等结石、部分壶腹部或胆囊管有结石嵌顿。胆囊内多为深褐色胆汁，白胆汁及柏油样稠胆汁或积脓。少数胆囊可见囊壁有坏死灶。全组38例，均常规放置腹腔引流管，术后2～5 d拔除，术后使用抗菌素2～3 d，少数用至5 d。3 d后白细胞下降，5～7 d后完全恢复正常。术后次日进食下床活动，术后3～7 d出院。
由于术前、术后症状对比改善明显，结合生理精神因素，患者均对手术效果十分满意。
3 讨论
胆囊周围粘连的分离：AC大网膜在胆囊周围覆盖性及疏松性粘连，采用推拨分开十分容易，条索粘连可电凝切断，即使大网膜在胆囊周围呈片状，或包裹样粘连也可以通过电凝切并撕剥法，即锐、钝交替的方法分离开。但病史长、发作频繁的慢性胆囊炎急性发作患者，就可能有胆囊与胃、十二指肠、结肠等脏器粘连，对疏松有间隙的粘连可牵引，有张力下，试用钳、钩、剪结合分离。直径<1 cm的致密粘连，可沿粘连面剪切开胆囊壁一周，游离切除胆囊，旷置粘连的胆囊残壁不作处理以保护胃肠。遵循“宁伤胆囊，不伤胃肠”原则，本组1例如此处理而未发生胃壁损伤。当粘连致密过重、过宽及可疑胆囊内瘘时应中转开腹。
Calot三角的解剖分离及胆囊管的处理是LC最关键的部分。AC多数Calot三角虽有充血水肿但处理比较容易，少数AC的Calot三角区因充血水肿，明显粘连变形加之周围组织粘连包盖会给手术增加很大难度，笔者的方法是对Calot三角交替采用冲吸管，分离钳、电钩背，以吸、推、括、扒、剥等钝性方法分离，必要时用电凝钩切断粘连带，以便显示Calot三角内解剖结构。当Calot三角胆囊管解剖确实不清时应采用保留胆囊颈部的胆囊大部分切除(LPC)。总之胆道损伤是LC最严重的并发症[2]，以上手术措施和操作技巧都是为了预防胆道损伤。笔者的重要体会是分离胆囊管一定要精细，要在胆囊管后方淘空，形成空隙后再钳夹或结扎才安全。Calot三角分离中多数情况下渗血不多，一般不要上夹或极少使用电凝，遇较大胆囊动脉支出血，可用胆囊颈先顶住压迫，或用无损伤抓钳暂夹控制，将腹腔镜镜面对准出血点，吸净血后放开控制或压迫钳，术者看清出血点，右手持钛夹钳准确夹闭。尽量不用电凝止血以防热损伤影响胆总管和肝总管[3]。钛夹夹闭方向也应与胆管纵向平行，防止误夹胆总管和肝胆管，总之要头脑冷静、动作敏捷。
AC尽管胆囊壁肿厚，要将胆囊从肝床剥离切下，大多数并不困难，但胆囊壁水肿过厚，充血过重，加上胆囊与肝床致密粘连特别是肝内型胆囊，过分剥离可出血多或损伤肝脏及右肝管，可采用残留胆囊壁在肝床，只切除前壁胆囊即可，残壁胆囊边缘电凝止血，内壁黏膜烧灼破坏。以上方法均要切开胆囊，结石可散落腹腔，应力争取尽并作肝下冲洗和置管引流。
【参考文献】
[1] Tokumra HT，Harada N.Laparoscopic biliary surgery[J].Nippon Cakkaizasshi，2002，103(10)：737.
[2] 钟 立，叶建宇，彭 毅，等.腹腔镜胆囊大部分切除术在复杂胆囊手术中的应用[J].中国微创外科杂志，2002，2(4):260.
[3] 邹志强，郭肖陵，梁隆彬,等.腹腔镜胆囊切除术胆管热电损伤的预防和止血方法的改进[J].中国微创外科杂志，2003，3(3)：151.
