腹腔镜胆总管探查即时缝合术后胆漏的原因及对策

　　作者：陈安平，赵聪，索运生，陈先林，肖宏，刘安，王征夏 作者单位：(成都市第二人民医院 肝胆胰外科，四川 成都 610017)

　　【摘要】 目的 分析腹腔镜胆总管探查即时缝合术后胆漏的原因，探讨预防方法及处理措施。方法 回顾性分析1992年6月~2007年10月776例腹腔镜胆总管探查即时缝合术后36例胆漏患者的临床资料。结果 胆管切口胆汁渗漏34例，其中经术中常规放置的腹腔引流管引流治愈29例、再次开腹置T管及腹腔引流管引流治愈1例、再次经腹腔镜下置多根腹腔引流管引流治愈1例、再次经腹腔镜下经胆囊管残端置输尿管导管及腹腔引流管引流治愈1例、行内镜鼻胆管引流治愈2例。经胆囊管残端放置的输尿管导管脱落而导致胆汁性腹膜炎2例，再次腹腔镜下经胆囊管残端放置输尿管导管及腹腔引流管1例和放置T管及腹腔引流管1例而治愈。结论 腹腔镜胆总管探查即时缝合术后胆管切口胆汁渗漏和输尿管导管脱落是胆漏的主要原因，保持或建立通畅的腹腔引流或胆管引流是治疗胆漏的主要处理措施。

　　【关键词】 腹腔镜，胆结石，胆总管探查术，胆漏

　　Causes and measures for bile leakage after primary closure of laparoscopic common bile duct exploration CHEN Anping， ZHAO Cong， SUO Yunsheng， et al. Department of Hepatopancreatobiliary Surgery, the Second People’s Hospital of Chendu, Chendu 610017

　　Abstract Objective To analyze the causes of bile leakage after primary closure of laparoscopic common bile duct exploration (PCLE) and explore the preventive method and management measure. Methods The clinical data of 36 bile leakage cases in 776 PCLE procedure performed in our department were retrospectively analyzed. Results Among 34 cases of bile leakage from exploratory incision on the biliary duct， 29 cases were spontaneously healed through an abdominal drainage duct routinely indwelled in the abdominal cavity， one case whose abdominal cavity was re-opened was cured by means of T-tube and abdominal drainage tube indwelled in the abdominal cavity， one case was cured with multiple abdominal drainage ducts under laparoscope operation， one case was cured with indwelled ureteric catheter via the remnant extremity of the cystic duct and with an indwelled abdominal drainage duct under laparoscope， and two cases were cured through an endoscopic nasobiliary drainage. Bile peritonitis caused by the ureteric catheter fallen off the remnant extremity of the cystic duct was found in 2 cases. In the two cases， one cases was cured with the help of indwelling a ureteric catheter into the remnant extremity of the cystic duct and of indwelling an abdominal drainage duct. The other case was cured through a T-tube and an abdominal drainage duct under the laparoscope. Conclusion The bile leakage from the exploratory incision on the biliary duct after primary closure of laparoscopic exploration and the ureteric catheter fallen-off are the principal causes of the bile leakage. Maintaining and establishment of the patent abdominal drainage duct and patent biliary duct are main measures to manage bile leakage.

　　Key words laparoscope; gallstone; common bile duct exploration; bile leakage

　　胆漏是腹腔镜胆总管探查即时缝合术后的常见并发症。我们对我院36例即时缝合术后胆漏患者的临床资料进行回顾，探讨即时缝合术后胆漏的原因、预防方法及处理措施。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 我院1992年6月至2007年10月间，对胆总管扩张疑有病变的1 389例患者施行腹腔镜胆总管探查术，包括胆总管切开、胆道镜取石、液电碎石、扩张狭窄、切开乳头、放置支架、T管引流或即时缝合[1]。在此期间共施行即时缝合术776例，其中有36例胆漏。男15例，女21例，年龄21～79岁，平均年龄51岁。9例入院时有黄疸。36例病因均为胆囊结石继发胆总管结石。术前病因诊断主要依据B超、磁共振、磁共振胆胰管造影等。术后胆漏诊断主要依据经术中常规放置的腹腔引流管引流出胆液，经术中留置的输尿管导管造影，或有胆汁性腹膜炎或右肝周间隙积液的临床及影像表现等。

　　1.2 方法 本组患者行即时缝合术(结石已取净，乳头部通畅，乳头无狭窄)的胆总管切口根据胆管壁厚薄和胆总管直径不同而选用3-0～6-0可吸收缝线连续缝合[1]。胆管壁薄，胆总管直径≤0.8 cm，选用5-0或6-0可吸收缝线，针距和边距各约1 mm;胆管壁如常，胆总管直径0.9~1.4 cm，选用4-0或5-0可吸收缝线，针距和边距各约1.25 mm;胆管壁略厚，胆总管内径≥1.5 cm，选用4-0可吸收缝线，针距和边距各约1.5 mm;胆管壁厚，胆总管内径≥2.0 cm，选用3-0可吸收缝线，针距和边距各约2.0 mm;Winslow孔附近常规放置1根(胆管壁厚)或2根(胆管壁薄)腹腔引流管，观察渗漏或胆漏情况[2]。渗漏：即经术中常规放置的腹腔引流管引流出淡血性渗液约20～600 ml/d。胆漏：即经术中常规放置的腹腔引流管引流出胆汁混合性渗液或胆液20～600 ml/d。

　　2 结果

　　腹腔镜胆总管探查即时缝合术776例中术后发生36例胆漏。其中术后从术中常规放置的腹腔引流管引流出胆汁20～300 ml/d，2～7 d停止者25例(其中2例薄壁胆管者，术毕胆管切口缝合处针孔即有少量胆汁渗漏)。20～600 ml/d，8～14 d停止者3例(其中2例留置鼻胆引流管者，内镜下见十二指肠乳头水肿明显)。2例术后从腹腔引流管引流出渗液20～300 ml/d，但术后5 d和6 d退管时又引流出胆汁，每天20～200 ml，胆漏分别持续至术后16 d和14 d停止。20～600 ml/d，26 d停止者1例。20～600 ml/d，43 d停止者1例。20～600 ml/d，57 d停止者1例(胆漏期间有右肝周间隙积液和反复发热，2次B超导向下穿刺各抽出胆汁性渗液约200 ml和脓性渗液约60 ml)。胆管切口渗漏因腹腔引流管堵塞导致胆汁性腹膜炎1例，术后9 d再次开腹(吸出腹腔内胆汁性渗液约2 000 ml)放置T管及多根腹腔引流管引流17 d后治愈。经胆囊管放置的输尿管导管脱落导致胆汁性腹膜炎2例，1例再次腹腔镜下经胆囊管放置输尿管导管及腹腔引流管和另1例再次腹腔镜下经胆管切口置T管及腹腔引流管而治愈。本组胆漏病例均痊愈出院，无其他严重并发症，无死亡。随访：本组36例胆漏治愈后1~6个月采用静脉胆管造影或磁共振胆胰管造影共随访到27例，其中2例第1次随访见原胆管切口区直径较上下侧胆管直径略小，9～12个月第2次随访已恢复，随访期内均无胆管切口区狭窄。十二指肠乳头区狭窄1例，无临床症状，随访期内未处理。治愈后12~36个月采用静脉胆管造影或磁共振胰胆管造影共随访到18例，未见胆管切口区狭窄。

　　3 讨论

　　3.1 腹腔镜胆总管探查即时缝合术后胆漏的形成机制 我们观察到在大致相同的条件下(继发结石，无黄疸，乳头无狭窄，一般情况可)即时缝合术较T管引流术更容易发生胆漏，且胆漏量较大、持续的时间较长，与胆漏相关的并发症亦较置T管者严重，尤其多见于薄壁细径的胆管和反复取石后继发乳头水肿者的即时缝合术。此种状况常常使术者迷惑，既然微张开的取石网篮能轻松通过乳头且即时缝合术毕胆总管切口处并无胆汁渗漏，为什么术后会有如此多的胆汁漏出?我们已选择性地(对继发结石，无黄疸，乳头无狭窄)做过24例即时缝合术后的胆管测压(经胆囊管放置的输尿管导管途径)和21例即时缝合术后的乳头水肿及乳头通畅(经内镜胆胰管造影途径)情况进行观察，在即时缝合术后1~3 d时胆管压力上升至高峰，以后迅速恢复，而即时缝合术后5~15 d时经内镜胆胰管造影术观察到乳头水肿仍然很明显，乳头通畅仍然较平常者略差。据此考虑即时缝合术后胆漏的发生可能有两个危险期，一个是高胆压期(约术后1～3 d)，胆漏的特点是术后数小时即能从腹腔引流管引流出胆汁，每天约50～300 ml，以后逐日明显减少，持续约2～7 d停止，高胆压期胆漏的特点是来得早去得快。高胆压期胆漏形成的机制可能是由于反复取石后继发乳头水肿，导致胆汁排出障碍和胆压升高。由于薄壁胆管的针孔、线间切口和管径略狭窄的切口段胆管壁所承受的压力较它处的胆管壁压力更大，而切口段薄壁胆管正是薄弱部位，术者稍微考虑不周全、胆管镜对乳头通畅程度观察不准确或缝合不严密，就可能导致即时缝合术后高胆压期胆漏。另一个是迟发期(约术后5～8 d)，胆漏的特点是术后腹腔引流管先引流出渗液每天约20～300 ml，以后逐日明显减少;而在恢复饮食后、常规退管时或拟拔管时再次引流出胆汁，并持续约3 d~2周，迟发期胆漏的特点是来得晚去得慢。迟发期胆漏形成的机制可能是由于术后1周左右胆管切口区水肿(源于术中电刀切割，夹持挫伤，致密结节)渐渐消退，薄壁胆管的可吸收缝线渐渐松弛，而此时继发性乳头水肿尚未消退，胆管压力仍较正常者高，胆管切口此时尚未愈合，胆管周围有少量炎性积液影响切口愈合，胆管切口粘连包裹不严密，其中极少数患者可能发生迟发期胆漏。

　　3.2 腹腔镜胆总管探查即时缝合术后胆漏的原因及预防对策 复习手术录像后认为，胆漏的主要原因系术者胆管切口缝合技术欠熟练和助手配合牵拉不当，次要原因系术者选择缝合材料或术式选择不当[3]。由于可吸收缝针线较细，在薄壁胆管前壁切口上做连续扣锁缝合的技术要求较高，不熟练的术者对针距、边距难以得心应手，往往在同一切缘上反复进退针以求得理想的针距和边距，如此缝合完毕，则在薄壁胆管前壁上多出了一个或多个可能导致高胆压期胆漏的针孔。由于此时胆压低，故观察胆总管切口处并无胆汁渗漏，而数小时后胆压升高，则针孔处可能有胆汁漏出。助手牵拉过紧，容易割裂针孔，牵拉过松，容易使缝线间泄漏，均可能导致胆漏。胆管镜下对乳头通畅程度观测不准确，对胆管解剖及病理状况了解不全面，将本该施行经胆囊管残端输尿管导管胆管引流术或T管引流术的病例做了即时缝合术，术后便发生了胆漏。即时缝合术毕，仔细观察胆总管切口处应无胆汁渗漏，如系缝针孔少许胆汁渗漏，可以在胆总管切口上十字形覆盖2片止血海绵，Winslow孔附近宜放置2根腹腔引流管。或采用生物蛋白胶或纤维蛋白封闭剂(按使用说明书配制)对胆总管切口即时缝合区、Winslow孔、胆囊床通过腹腔镜专用套管喷头进行滴注，均匀滴注到创面上，5~20 s形成一层半透明乳白色薄膜，静待2~5 min完全凝固，以减少创面渗液渗血和封堵胆汁渗漏，放置1根腹腔引流管，前端置于胆囊床后方Winslow孔外侧5~8 cm处[3]。如胆汁渗漏较明显，应改为经胆囊管残端输尿管导管胆管引流术或T管引流术。如果术者还没有熟练掌握腹腔镜下采用4-0～6-0可吸收缝线精细缝合、轻巧牵引、紧密扣锁和快速原位打结的技术，建议还是多放置经胆囊管残端输尿管导管胆管引流或T管胆管引流为简便、安全、可靠，放置的输尿管导管引流于4周后拔除，T管引流于8周后拔除。我们提倡在取净结石、解除狭窄、胆流通畅、操作熟练和安全的前提下，多做即时缝合术，少做T管引流术;因为即时缝合术不放置T管而保持了胆管的完整性和正常的生理功能，术后住院时间缩短，恢复正常生活和工作较快。

　　3.3 腹腔镜胆总管探查即时缝合术后胆漏的处理

　　即时缝合术后应保持腹腔引流管通畅引流，如胆汁引流量在50～600 ml/d以内，继续行腹腔引流并观察腹膜炎情况，如腹膜炎仅限于右上腹，术后5 d内肛门排气，胆汁引流量减少至5～300 ml/d以内，则适合行单纯的腹腔引流管引流，如腹腔引流管的胆汁引流量进一步减少，多能自愈。否则，应及早考虑行内镜乳头切开术和(或)内镜鼻胆管引流术[4]。即时缝合术后胆漏，只要术中常规放置的腹腔引流管保持引流通畅，多数约在术后2～7 d自行停止，个别可能持续至术后1～2个月自行停止。如腹腔胆汁引流突然停止，出现腹膜炎或原有的腹膜炎范围扩大，应及早再次手术放置多根腹腔引流管行腹腔引流和(或)放置T管行胆管引流。本组即时缝合术后胆漏者，随访期内均未发现胆管切口区狭窄的远期并发症。

　　【参考文献】

　　[1] 陈安平，鲁美丽，高珂，等. 腹腔镜胆总管探查术693例报告[J].中华普通外科杂志，2004，19(2)：82-84.

　　[2] 陈安平，赵聪，刘安，等. 重症急性胆管炎的急诊腹腔镜治疗[J].肝胆胰外科杂志，2007，19(2)：85-87.

　　[3] 陈安平，高珂，刘安，等. 腹腔镜胆总管探查即时缝合术434例临床应用体会[J]. 中国实用外科杂志，2005，25(2)：97-98.

　　[4] 席广君，阎峻，周海荣，等. 胆道手术后胆漏的原因分析及治疗(附28例报告)[J]. 中国实用外科杂志，2005，25(3)：162-163.