胆道镜下钬激光碎石治疗肝内外胆管难取性结石

　　作者：季湧　 作者单位：(江苏省靖江市人民医院 外科，江苏 靖江 214500)

　　【摘要】 目的 探讨胆道镜下钬激光碎石技术在治疗肝内、外胆管难取性结石的可行性、安全性及应用价值。方法 自2008年1月至2010年1月共收集36例肝内外难取性结石患者(术中32例，术后残余胆道结石4例)，经术中胆总管切口或术后T管窦道置入胆道镜，当结石嵌顿或巨大而在取石网无法取出时，采用钬激光碎石后再以网篮取出。结果 36例经胆道镜下钬激光碎石结石全部取净(在胆道镜所及范围内)，碎石时间1~5 min，碎石次数1~4次。碎石过程中无胆管壁灼伤、出血及胆道穿孔。所有病例随访6~30个月，平均12个月，无结石残留或复发，无胆道狭窄发生。结论 对于肝内、外胆管难取性结石，胆道镜下钬激光是一种简单、安全、有效的方法。

　　【关键词】 胆管结石，碎石术，钬激光，纤维胆道镜

　　胆道难取性结石及术后结石残留一直是胆道外科医生的难题之一。随着纤维胆道镜设备的发展及技术的提高，大部分肝内外胆管结石可以经胆道镜成功取石，从而避免了不必要的再次手术。然而当直径>1.0 cm的巨大结石以及嵌顿于胆管的结石，由于无明显空间，采取单纯胆道镜下取石网取石往往难以成功，多须先进行碎石治疗。我院普外科2008年1月~2010年1月应用胆道镜下钬激光碎石治疗术中胆道难取性结石32例及术后残余结石4例，取得良好的效果，现报道如下。

　　1　 临床资料

　　1.1　 一般资料

　　本组36例，男20例，女16例，年龄25~73岁，平均54.3岁。术中32例，术后残余胆道结石4例。36例均为难取性胆道结石(结石巨大或嵌顿，常规手术或单用胆道镜网篮难以取出)，且无胆管狭窄及胆道急性感染，无全身出血性疾病及严重心脏病。术前均经B超、CT或MRCP检查，同时术中证实：单发10例，多发26例。结石直径0.9~3.2 cm，平均1.5 cm。胆总管结石11例，左肝管结石合并胆总管结石16例，右肝管合并胆总管结石5例，左肝管结石3例，右肝管结石1例。

　　1.2　 方法

　　1.2.1 　设备及器械：Olympus CHF TYPE T 20型纤维胆道镜及其电视监视系统;激光器DHL?鄄1?鄄30型：无锡大华激光设备有限公司，波长2.1 μm，最大平均输出功率30 W，脉冲宽度0.25 μs，光导纤维直径 400 μm;取石网篮。

　　1.2.2　 手术方法：平卧位，气管插管全身麻醉。行右肋缘下切口，切除胆囊后打开胆总管前壁，置入胆道镜;术后残余结石者拔除 T管，经窦道置入胆道镜。首先探查胆道难取性结石及术后残余结石分布情况，明确结石的部位、大小、数量、形状和胆管解剖变异情况。结石巨大或柱型、填满胆管、结石紧密嵌顿，常规方法不能取出时视为难取性结石，须采用钬激光碎石。碎石时先在胆道镜下定位，将激光器光导纤维经胆道镜器械孔置入胆管，光纤头超出胆道镜1~ 1.5 cm。光纤头对准结石中心行接触照射，输出功率10 W，脉冲能量1.5 J/P，脉冲率10 P/s，根据术中情况调整参数，点射3~8次，原结石即碎裂成细小结石，随即由取石网篮取出。操作过程中宜持续输送生理盐水，以保持视野清晰。取石结束后置T管引流1周后再次胆道镜检查，无结石残留即可用油纱填塞伤口，2~3 d拔除即可;如一次碎石或取石未成功，可间隔1～2周行再次手术碎石或取石，期间予以500 mL生理盐水每日冲洗胆道。

　　1.3 结果

　　36例经胆道镜下钬激光碎石结石全部取净(在胆道镜所及范围内)，碎石时间1～5 min，中位时间3 min，治疗时间10～240 min，平均100 min。30例1次碎石治疗成功，3例碎石2次，碎石3次、4次、5次各1例。碎石过程中无胆管壁灼伤、出血及胆管穿孔。所有病例随访6～30个月，平均12个月，无腹痛、发热、黄疸等症状，无结石残留或复发，无胆管狭窄发生。

　　2　 讨论

　　近些年来，肝胆管结石的发病率总体下降，但在局部地区仍然是影响人体健康的常见病。国内吴金术等[1]报道肝内胆管结石术后残石率10.9%。尽管随着术中胆管造影和术中胆镜的应用这一比例有所下降，胆道残石目前仍是胆道外科的难题之一。

　　胆道残石传统的方法是采取手术治疗，多次手术无疑会给患者带来精神、肉体上的巨大痛苦和沉重的经济负担。胆道镜技术的发展开辟了胆道术后残石治疗的新途径，然而直径>1.0 cm的巨大结石以及嵌顿结石采取单纯胆镜下取石网取石往往难以成功，多需首先进行碎石治疗。目前临床上常用的碎石技术包括超声碎石、液电碎石、等离子震波碎石及机械碎石等，但每种方法的临床应用均有其局限性[2]。胆道镜下钬激光碎石为胆道残石的治疗提供了一种新的选择。

　　钬激光碎石机是一种脉冲式发生器，其工作媒介是包含在钇铝石榴石晶体中的钬，能通过软光导纤维传播。以血液和水为递质，通过调节其输出功率、脉冲量和脉冲率，钬激光产生的能量使光纤和结石之间的水汽化，产生微小的气泡将能量传至结石，可以粉碎各种成分及密度的结石[3-6]。

　　钬激光碎石有以下特点[7]：①穿透深度浅，碎石过程无电流产生，释放热量极少。钬激光的组织穿透度<0.5 mm，确保在碎石过程中不发生空腔脏器穿孔。②钬激光为高能脉冲式固体激光，发射时间为0.25 ms，远小于组织的热传导时间，其组织穿透深度<0.5 mm[8]。同时在如此短的瞬间激光其峰值功率高达10 kW，足以粉碎各种成分的结石。③软光纤传输，柔软的细光纤可通过内窥镜操作腔道直抵结石部位，创伤轻、痛苦小、恢复快。④具有切割、汽化及电凝等功能等。这些特点使该项技术用于胆道残石的碎石治疗成为可能。纤细而柔软的光纤可通过胆道镜器械孔直接抵达结石，从而完成在直视下的碎石治疗。本组36例患者中，钬激光均达到了理想的碎石效果，碎石成功率为100%。术后近期均未发生胆管出血及由于胆管壁损伤而导致的胆漏。B超随访未发现胆管狭窄，表明钬激光用于胆道残石的治疗能够满足安全性的要求。

　　纤维胆道镜下钬激光治疗胆道术后肝内外胆管结石，除了一般的胆道镜取石损伤技巧[9]外，还应该注意以下几点：①首先须行镜下胆道探查，了解残石的性状、硬度，以确定钬激光的合适输出功率、脉冲量和脉冲率，并根据术中情况进行调整;②尽管钬激光的组织损伤厚度<0.5 mm，但操作时仍要注意光纤头应抵住残石中心位置，激光发射时应避免接触胆管壁，并注意向胆管内持续送水，在保持视野清晰的同时避免损伤胆管;③为避免对胆镜的损伤，激光光纤头需超出胆道镜1～1.5 cm以上。

　　【参考文献】

　　[1] 吴金术，吕品，蒋波，等. 肝内胆管结石276例治疗经验[J]. 肝胆胰外科杂志，2009，21(1)：18-20.

　　[2] 张景明，冯秋实. 纤维胆道镜治疗胆管残余结石的临床应用[J].中国内镜杂志，2001，7(6)：59-60.

　　[3] Matsuoka K， Iida S， Nakanami M， et al. Holmium：yttrium-aluminum-garnet laser for endoscopic lithotripsy[J]. Urology，1995，45(6)：947-952.

　　[4] Razvi HA， Denstedt JD， Chun SS， et al. Intracorporeal lithotripsy with the holmium：YAG laser[J]. J Urol，1996，156(3)：912-914.

　　[5] Van leeuwan TG. Noncontact tissue ablation by holmium：YSGG laser pulses in blood[J]. Lasers Surg Med，1991，11(1)：26-34.

　　[6] Wollin TA， Razvi HA， Densteds JD， et al. Identifying stone composition using infrared analysis of filtered urine after ureteroscopic lithotripsy[J]. J Endourol，1999，13(7)：499-503.

　　[7] 李向红，龚家明，杨志明. 钬激光联合胆道镜在治疗难取性胆道残余结石中的价值[J]. 右江医学，2007，35(6)：648-649.

　　[8] Yip KH， Lee cw， Tam PC， et al. Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi：an outpatient procedure[J]. J Endourol，1998，12(3)：241-246.

　　[9] 梁趄群，唐力. 经T管窦道纤维胆道镜取石106例体会[J]. 肝胆外科杂志，2002，10(4)：283-284.