加速康复外科在腹腔镜胆囊切除术中的应用

　　作者：姚军波，沈小青，于聪慧 作者单位：北京军区总医院 肝胆外科，北京 100700)

　　【摘要】 目的 应用围手术期加速康复外科理念，观察腹腔镜胆囊切除术患者临床应用的安全性及优势。方法 250例腹腔镜胆囊切除术患者随机分成两组：采用围手术期加速康复外科治疗126例，传统方法治疗124例。分析比较两组患者术后住院时间、停止输液时间、住院费用和术后并发症发生情况。结果 加速康复组与传统方法组比较，可更好地促进患者恢复，缩短住院时间、降低住院费用，减少患者因医源性操作引起的不适及手术相关并发症的发生。结论 加速康复外科治疗措施在腹腔镜胆囊切除术患者中应用是安全、经济、有效和可靠的围手术期处理方案。

　　【关键词】 加速康复外科;胆囊切除术，腹腔镜;胆结石;胆囊息肉

　　The clinical application of fast track surgery in laparoscopic cholecystectomy YAO Junbo， SHEN Xiaoqing， YU Conghui. Hepatobiliary Surgery， Beijing Army General Hospital， Beijing 100700Abstract Objective To observe the safety and advantage in the clinical application of laproscopic cholecystectomy using the theory of fast track surgery in perioperative period. Methods One hundred and twenty-six patients were taken fast track surgery in perioperative period as the trial group， and 124 patients were taken conventional perioperative care as the control group. The hospital stay time， medical cost and postoperative complication were observed. Results Compared with the conventional care group， fast track surgery was associated with a significantly shorter postoperative hospital stay， less medical cost and more comfortableness. Conclusion Fast track surgery may be feasibie and effective in laparoscopic operations.

　　Key words fast track surgery; cholecystectomy， laparoscope; cholelithiasis; gallbladder polyps

　　加速康复外科(fast track surgery，FTS)是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，降低手术患者的生理及心理创伤应激，以使患者快速康复的理念。本研究将加速康复组和传统方法组比较，观察实施加速康复外科治疗在腹腔镜胆囊切除术患者中是否具有良好的安全性及有效性。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 收集本院2007年10月至2008年10月间对胆囊结石、胆囊息肉样病变患者行腹腔镜胆囊切除230例，胆囊结石合并胆总管结石患者行双镜治疗(腹腔镜胆囊切除，术中联合胆道镜胆道探查取石术)20例，共250例。男98例，女152例;年龄21～70岁，平均52.1岁。入选严格遵照下列标准：年龄<70岁;均为择期手术患者;无严重重要器官功能障碍，高血压、糖尿病术前得到良好控制。且患者及家属同意接受FTS治疗。患者入院时随机分成加速康复组126例及传统方法组124例，各含10例双镜手术。两组患者年龄、性别、身高、体质量、病种等一般资料差异均无统计学意义，具有可比性。

　　1.2 围手术期处理方法 传统方法组采用传统的围手术期处理方法。加速康复组采用一系列围手术期处理新方法，具体见表1~3。

　　1.3 统计学方法 计数资料比较采用?字2检验法，计量资料比较采用成组t检验法。P<0.05表示有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 术后并发症的观察 两组均无腹腔出血、胆漏及术后死亡发生。术后第1天血常规、肝功能两组差异无统计学意义(P>0.05)。传统手术组：术后切口疼痛明显，持续时间长;呕吐发生率高;肺部感染及泌尿系感染高(P<0.05)。加速康复组：切口无明显疼痛;呕吐发生率低;几乎无肺部感染及泌尿系感染，详见表4。

　　2.2 加速康复效果 加速康复组与传统方法组比较，术后住院天数显著缩短;输液时间显著缩短;体质量下降少;住院治疗总费用显著下降，见表5。

　　3 讨论

　　FTS是一系列有效措施的组合所产生的协同结果，许多措施已在临床应用，如围手术期营养支持、重视供氧、不常规应用鼻胃管减压、早期进食、应用生长激素、微创手术等等。它的核心是全力降低手术治疗对患者引起的应激反应，加速患者的恢复[1]。采取的措施包括以下三方面的内容：?譹?訛术前患者体质和精神两方面的准备;?譺?訛减少治疗措施的应激性;?譻?訛阻断传入神经对应激信号的传导。FTS不应视为简单的手术操作快捷，而是应用现在临床上已成熟的理论和方法，来减少和阻断对患者肌体的应激，降低患者肌体由此而产生的反应，尤其是负效应反应，以加快患者从手术创伤中恢复过来，更快地康复。这一理念在国内未完全深入到外科医师所有的操作措施之中，外科医师往往过多地考虑手术的安全性、彻底性和完美性，从推论的角度给予超需要的处理，包括较多的输液，增加了应激的强度[2]。柳欣欣等[3]报道加速康复外科理念在结直肠癌择期手术患者中应用是安全、经济、有效和可靠的围手术期处理方案。在胆道外科报道较少，结合我科具体情况在微创腹腔镜手术基础上做了一些改良及探索。

　　术前2 h进高糖(12.5%的葡萄糖400 mL)，如同正常进食后可以刺激释放胰岛素，减少了术后的胰岛素抵抗。术前口服碳水化合物，相对而言更加符合生理，并且使用简便，避免了在饥饿状态下接受手术打击。Ljungqvist等[4-5]的研究表明同时也减少了术后胰岛素抵抗现象的发生。而使用低浓度的5%葡萄糖则不足以引起足够的胰岛素反应。术前晚进流食，不灌肠，减少了术中结肠胀气，避免了对肠道的干扰，术后排气提前。术前下胃管，是为了防止术中误吸、术腔显露充分及术后促进肠功能的恢复。Wilmore等[6]的研究表明，术前不下胃管，术中也不会发生误吸。由于下胃管，增加了患者的痛苦，术后胃管刺激咽喉部，恶心、呕吐发生率高。麻醉选用喉罩，减少了对气管的直接刺激，肺部感染发生率低。加速康复外科的另一个措施是严格控制术中输液量和盐的输入量。研究表明[7]，过多的输注盐溶液将延迟胃肠道功能的恢复，并增加术后并发症和住院时间，加重心肺负荷，容易造成肺水肿、腹水增加。术前不做肠道准备、缩短禁食时间、术前高糖的摄入、术中微创手术的应用，为术中控制液量提供了可能，减少了心肺的负荷。预防性抗生素的使用，降低了用药量，降低了肠道菌群失调的发生率，利于肠道的快速恢复。使用促进肠蠕动药物、早期下床活动，促进了胃肠道、心肺系统的恢复。术中不下尿管，减少了对尿道的刺激，避免了泌尿系感染。早期少量、多次饮水，进食，促进了肠蠕动的恢复，维护了肠黏膜功能，防止细菌移位;同时进食能促进门静脉循环、加速器官功能的恢复。使用阿片类药物有抑制肠蠕动的副作用，术后及时使用非阿片类止痛药物，能增强患者活动的积极性，同时避免了肠蠕动受抑制的副作用。

　　我们的研究显示：虽然在微创腹腔镜手术方面应用FTS理念未取得显著改善，但在围手术期处理上减少了对患者的干扰，减少了机体的应激反应。住院天数明显缩短，住院费用明显下降，术后插管并发症减少;切口疼痛、恶心、呕吐等症状减少，提高了患者的满意度及生活质量。对于中青年患者(<70岁)比较适宜，但对于老年人及合并高血压、冠心病、脑血栓、慢阻肺、糖尿病等疾病及有手术并发症的患者，不能一味强调加速康复外科处理。但微创、减少患者应激的理念应深入到治疗患者的各个方面。

　　【参考文献】

　　1] Wilmore DW. From cathbertson to Fast-Track surgery. 70 years of progression in reducing stress in surgical patients[J]. Ann Surg，2002，236(4)：643-648.

　　[2] 黎介寿. 营养与加速康复外科[J]. 肠外与肠内营养，2007，14(2)：65-67.

　　[3] 柳欣欣，江志伟，汪志明，等. 加速康复外科在结直肠癌手术患者的应用研究[J]. 肠外与肠内营养，2007，14(4)： 205-208.

　　[4] Ljungqvist O， Nygren J， Thorell A. Insulin resistance and elective surgery[J]. Surgery，2001，128(5)：757-760.

　　[5] Ljungqvist O， Nygren J， Thorell A. Modulation of postoperative insulin resistence by pre-operative carbohydrate loading[J]. Proc Nutr Soc，2002，61(3)：329-336.

　　[6] Wilmore DW， Kehlet H. Management of patients in fast track surgery[J]. BMJ，2001，322(7284)：473-476.

　　[7] Brandstrup B， Tonnesen H， Beier-Holgersen R， et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications comparison of two perioperative fluid reginens a randomized assessor-blinded multicenter trial[J]. Ann Surg，2003，238(5)：641-648.