减少肝胆管结石术后残余结石的体会

　　作者：李文美 刘 斌 李向农 王仁颢

　　【关键词】 肝胆管结石

　　【摘要】 目的 探讨进一步降低肝胆管结石术后残石率的方法。方法 回顾性分析1993年1月～2003年12月经手术治疗肝胆管结石116例的临床资料。病例按收治时间先后分为两组:即1993年1月～1997年12月间的54例设为A组，1998年1月～2003年12月的62例为B组。比较两组病例术后残石率并分析发生差异的可能原因。结果 A组术后残石率为27.8%，B组仅为9.7%，两组差异有显著性(P=0.012)。结论 重视术前、术中影像学检查对手术的指导，选择合理的手术方式，尤其是肝部分切除术的应用是减少肝胆管结石术后残余结石的重要措施。

　　关键词 肝胆管结石 残余结石 外科手术

　　Experience of reducing the rate of residual stone after surgical treatment　of 　hepatolithiasis

　　Li Wenmei，Liu Bin，Li Xiangnong，et al.

　　Department of Surgery，Affiliated Hospital，Xuzhou Medical College，Xuzhou，Jiangsu221002.

　　【Abstract】 Objective To summarize the clinical experience on reducing the rate of residual stone after surgical treatment of hepatolithiasis.Methods The clinical data of surgical treatment of116patients with hepatolithiasis from Jan1993to Dec2003was pectively analyzed.All patients were divided into two groups according to the hospitalizing time successively，ie，group A in54cases from Jan1993to Dec1997and group B in62cases from Jan1998to Dec2003.The postoperative residual stones rate of intrahepatic bile duct were compared and possible reason of the difference were analysised in two group.Results The rate of postoperative residual stonese27.8%and9.7%in group A and B respectively.There was a significant difference between two groups(P=0.012).Conclusions It is an important measures for reducing the toperative residual stone rate of hepatolithiasis to pay attention to pre-and perative image examination and to choose the reasonable surgical operation methods，especially application of partial hepatectomy.Key words hepatolithiasis residual stone surgical operation

　　肝内胆管结石术后的高残石率和高复发率，一直为肝胆外科治疗的难点。国内的一组资料显示肝胆管结石术后平均残石率达30.36% [1] 。随着近年来设备条件的改善和技术经验的积累，我院外科的肝胆管结石术后残石率已由先前的27.8%降至9.7%。现将我们在减少肝胆管结石术后残石方面的体会报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 我院外科于1993年1月～2003年12月间外科手术治疗肝内胆管结石127例，其中术前后有完整资料的为116例。在116例中，1993年1月～1997年12月为54例(A组)，1998年1月～2003年10月为62例(B组)。其中男52例、女64例;年龄为21～78岁，平均46.5岁。既往有1～4次胆道手术史者38例(32.7%)。

　　l.2 术前影像检查与结石分布 全部病例术前均经影像学检查诊断为肝内胆管结石。术前所采用的影像学检查主要有B超(BUS)、CT、磁共振胰胆管成像(MRCP)、经皮肝穿刺胆道造影(PTC)、逆行胰胆管造影(ERCP)。术前两组病例所采用的各种影像检查例次见表1。两组肝胆管结石分布情况见表2。

　　1.3 术中影像检查与手术方式 手术中采用的影像检查有B超、纤维胆道镜、胆道造影。两组病例术中所作影像学检查例次见表1。两组肝胆管结石的手术方式见表3。在手术方式中含肝部分切除的病例，A组为15例，占28%(15/54)，B组为37例，占60%(37/62)。 表1 术前、术中的影像学检查情况 例(略)表2 肝胆管结石分布情况(略) 表3 肝胆管结石的手术方式 例(略)

　　2 结果

　　术后出院前所有病例均经B超或CT或胆道造影(T型管或胆肠吻合的引流支撑管)检查，了解有无残余结石。全部病例发现残余结石21例，残石率为l8.7%，其中A组术后残石15例，残石率为27.8%，B组术后有残石6例，残石率为9.7%。B组较A组残石率显著降低(χ 2=6.378P=0.012)。

　　3 讨论

　　3.1 重视术前、术中影像学检查对手术的指导作用 影像学的发展，使肝胆管结石及相关的肝胆管病变于术前和术中能得到更精确的定位，从而有利于手术方式的正确选择与实施。由表1可见，A、B两组病例的术前检查中，除所有病例均有B超检查外，B组术前进行CT与MRCP检查的比例明显高于A组(P<0.01)。B超因具有经济、方便、无创的优点，一直是肝胆管结石术前诊断的主要手段。但B超不能直接显示肝内胆管结构的全貌，且不易显示肝内胆管的狭窄病变，因而单凭术前B超检查尚不能对肝胆管结石与肝内病变进行精确定位，使手术 不免带有盲目性。术前的胆道造影(PTC、ERCP)、CT、MRCP检查能较B超提供更为直观的胆道影像，显示结石的分布范围，胆管的狭窄与畸形，更有利于外科医生对手术方式的选择。黄志强 [2] 教授认为，CT检查被普遍应用于临床是消除肝内胆管残余结石的又一次突破性进展。

　　表1还显示，B组术中进行B超与纤维胆道镜检查的比例亦明显高于A组(P<0.01)。术中B超较术前B超能排除腹壁、肋骨、胃肠道气体的干扰，更清楚地显示肝胆管结石的部位、数量以及有无合并胆道狭窄和畸形等。能引导器械直接取出1、2级胆管的结石，对3级以上胆管结石可在B超指引下，避开肝内大血管经肝面切开取石或肝段切除。术中B超由于可动态反复观察结石的分布，了解结石是否取净，从而大大降低残石的发生率 [3] 。通过纤维胆道镜可在明视下观察胆道系统结石、胆管病理状况和取出结石，具有检查诊断和治疗的双重作用。纤维胆道镜术后还可通过T管窦道取石，进一步降低术后胆管残石率。有报道术中联合应用纤维胆道镜和B超，可有效地降低术后残石率和结石复发率 [4] 。术中胆道造影也可显示肝胆管有无残余结石，在A组病例应用较多，但胆道造影对人体有一定的X线损伤，近年在我院随着术中B超、纤维胆道镜的引进与使用，在B组病例术中使用胆道造影己明显减少。

　　3.2 在手术方式上，更多应用肝部分切除是使肝胆管结石术后残石率降低的又一重要因素 肝内胆管结石外科治疗原则是“解除梗阻、去除病灶，通畅引流” [5] ，其中去除病灶是手术治疗的核心。由于肝胆管结石解剖上的复杂性及结石，炎症互为因果关系，致使肝内胆管结石多合并胆管狭窄和狭窄以上胆管的扩张、胆汁淤滞、或胆管炎、肝脓肿、肝实质的纤维化与萎缩甚至癌变等病理改变，单纯通过胆管切开取石或胆肠引流方法常难以达到去除病灶的目的。广泛的肝内结石和肝实质的不可逆病理改变，是术后存在较高残石率、复发率和再手术率的根本原因。随着肝外科技术的发展与普及，目前在外科临床巳越来越多的将肝切除技术应用于肝胆管结石治疗，对局限于某叶或段的肝内胆管结石，肝部分切除既除尽了结石，也切除了合并的肝脏病灶，是其最为彻底有效的治疗方法。近年来，我们在肝胆管结石的治疗中也较多地选择了肝部分切除方法。由表3可见，在B组有60%(37/62)病例采用了含肝部分切除的术式，而A组仅28%(15/54)，两组间差异有显 著性(P<0.01)。我们选择行肝部分切除的指征是:(1)局限于一叶或肝段的肝内胆管结石并狭窄，病变部位的肝组织明显纤维化、萎缩;(2)Ⅱ级以上胆管狭窄，结石难以取尽、狭窄难以纠正;(3)合并肝脓肿、胆瘘、胆道出血;(4)两侧肝内胆管结石，可采取病变严重侧的肝段(叶)切除术，经肝断面取出对侧结石;(5)怀疑或合并胆管癌;(6)肝方叶部分切除有利于显露肝门高位胆管。肝部分切除能有效地去除病灶，减少术后肝胆管残余结石，但在合并肝内或肝门胆管多发狭窄或合并Oddi括约肌功能失常或狭窄时，还必须在解除狭窄的基础上，配合胆肠引流术等，以通畅引流，防止术后结石复发，才能取得较好的远期治疗效果。

　　参考文献

　　1 黄志强，顾悼云，张晓卫.我国肝胆管结石外科治疗的现况-全国4197例的分析.中华外科杂志，1988，26(9):513-522.

　　2 黄志强.手术后胆管残石的过去、现状与对策.中国实用外科杂志，2000，20(9):515-516.

　　3 Machi J，Sige B，Zaren HA，et al.Operative ultrasonography during hepatobiliary and pancreatic surgery.World J Surg，1993，17:640-644.

　　4 陈希纲，彭民浩，王文光，等.纤维胆道镜和B超在肝胆管结石手术中联合应用的评价.中华普通外科杂志，2002，17(3):152-154.

　　5 黄志强，刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗.中国实用外科杂志，1997，17(3):140-141.

　　作者单位:221002徐州医学院附属医院普外科