重症急性胆管炎的治疗选择
发表时间：2011-05-20 浏览次数：373次
作者：方永平 作者单位：516001 广东省惠州市中心人民医院肝胆外科
【摘要】 目的 探讨不同的手术方法在重症急性胆管炎治疗中的应用。方法 回顾分析83例重症急性胆管炎患者的临床资料，所有患者均进行认真的围手术期处理，并选择时机手术治疗，术式包括：传统外科手术，内镜治疗，内镜治疗+腹腔镜手术，经皮肝穿刺胆道引流术( PTCD)+外科手术，PTCD+腹腔镜手术，内镜治疗+外科手术。结果 全组83例患者，治愈81例，死亡2例，死亡原因均为多器官功能衰竭。结论 重症急性胆管炎的手术治疗宜采用简单、有效的术式，达到挽救生命的目的，待患者渡过危险期后，再择期手术，完成彻底的治疗。
【关键词】 重症急性胆管炎;外科手术;内镜治疗
重症急性胆管炎是严重的胆道感染性疾病，具有起病急骤，发展迅速，并发症多，病死率高等特点，常导致患者全身生理紊乱及多器官功能衰竭，病死率高达33.6%[1]。因此，合适的治疗是提高疗效、降低病死率的关键。本文分析我院2000年1月至2008年6月重症急性胆管炎患者83例的治疗选择，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
83例中，男51例，女32例;年龄41～89岁，平均年龄64.2岁;采用传统外科手术治疗38例，内镜治疗21例，内镜治疗+腹腔镜手术6例，经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)+外科手术7例，PTCD+腹腔镜手术2例，内镜治疗+外科手术9例。胆管结石53例，胆管结石+胆囊结石28例，胆道肿瘤2例，其中12例有胆道手术史。83例患者中，出现腹膜炎51例，中毒性休克15例，并发心脏疾病17例，并发肺部疾病11例，并发糖尿病20例，并发肾功能不全8例，并发肝功能不全61例。
1.2 治疗方法
所有病例一经明确诊断，立即给予抗休克，抗感染，纠正水、电解质平衡失调，营养支持和对症治疗。随后，根据患者情况，选择不同手术方式进行处理。(1)外科手术：在充分而必要的术前准备完成后实施手术，手术方式包括：胆总管切开取石、T管引流，胆总管切开取石、T管引流加胆囊切除，胆总管切开取石、T管引流加胆囊造瘘术。(2)微创性方法：包括：①内镜治疗：先行ERCP检查，明确诊断后，如患者能耐受，则予取石，通过内镜括约肌切开术(EST)，用网篮将结石取出，再放置鼻胆管引流(ENBD)。如结石取出困难或结石多发而无法一次取尽者，则先行ENBD，但置管须达结石的近端，以充分引流，病情好转再行内镜取石或开腹手术。②PTCD。③腹腔镜下胆囊切除术或胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术。
1.3 结果
全组83例患者，治愈81例，死亡2例，死亡原因均为多器官功能衰竭。
3 讨论
3.1 围手术期的处理
重症急性胆管炎患者，术前合并其他器官疾病和功能异常者多见，尤其以老年患者为甚，这大大增加了手术的风险[2]，因此，术前进行积极的准备甚为重要，如对休克的积极干预，强力的抗感染治疗等，对合并内科疾病的老年患者，应对其重要器官功能作出全面的评估及合理的纠正，为手术创造合适的条件，使患者安全渡过围手术期。
3.2 手术的时机
由于重症急性胆管炎患者病情变化较大，如果保守治疗时间过长，会丧失手术时机。目前，术前的动态观察多设定时限为<24 h，边预防或纠正休克，边观察，出现下述情况应及时手术：(1)保守治疗24 h后，患者的Charcot三联征无明显改善或伴有血压下降、神志改变。(2)出现局限性或弥漫性腹膜炎体征，腹腔穿刺抽出脓性液体或胆汁性腹水。(3)影像学检查提示胆总管有结石嵌顿并肝内外胆管扩张，体温超过39°C或低于36°C，白细胞计数大于15×109/L或中性粒细胞比例明显升高。(4)出现休克的患者，宜先行抗休克治疗，情况改善，即是手术的有利时机，但如经积极的抗休克治疗，病情未见好转，应在抗休克的同时实施急诊手术，以免错失时机。(5)重症急性胆管炎合并胆源性胰腺炎。
3.3 手术方式
重症急性胆管炎的手术方式力求简单，安全有效，避免过于复杂的术式而使患者不能耐受，增加病死率。手术的关键在于引流梗阻部位以上的胆道。
3.3.1 传统方式：胆总管切开取石、T管引流，胆总管切开取石、T管引流加胆囊切除，胆总管切开取石、T管引流加胆囊造瘘术都是常用的、行之有效的方法，但术式的选择应视患者的全身情况、局部解剖、病理改变而定。对于年轻、一般情况较好、术中麻醉效果满意的患者，可于严密的监护下行彻底性手术。术中须仔细探明梗阻的位置，对单纯的胆管结石，可采用胆总管切开取石，T管引流术。对合并胆囊结石、胆囊炎者，则可辅以胆囊切除或胆囊造瘘术。肝内型重症急性胆管炎，应设法解除肝内胆管梗阻，尽量取净结石，必要时还可将细径引流管置入梗阻部位以上胆管，以达充分减压的目的。对可能导致结石残留的肝内外胆管结石，还应放置大管径的T型管，以利术后胆道镜取石。对壶腹周围癌引起的重症急性胆管炎，如探查发现可行根治性切除者，可先行胆总管切开，T管引流，再择期行切除手术，如发现肿瘤已无法切除，则除行胆总管切开、T管引流外，可加做胆肠吻合术，如患者情况较差，则宜行简单的胆囊空肠吻合，而不主张行复杂、耗时的胆管空肠吻合术。
3.3.2 内镜治疗：内镜技术已被公认为是一项安全有效、并发症少、病死率低的诊治手段。目前，在急性胆道疾病中应用EST和ERBD对部分患者可达到解除梗阻，去除病灶，通畅引流的效果。其优越性在于：①对患者的生理干扰少，对患者的耐受性要求低;②插管成功后可达内外引流的效果，能迅速、有效地解除胆道梗阻并引流减压;③患者渡过危险期后，可利用导管进行胆道造影，明确胆道的病变部位，指导下一步的治疗，既降低手术的并发症和病死率，又增加手术的彻底性。有报道指出，内镜治疗的病死率为6.2%，并发症率为12.5%，而手术组则分别为17.4%，37.0%[3]。也有学者认为EST和ERBD虽有一定程度的胆道减压作用，但由于引流管口径较小，易堵塞，因而其作用不太理想，且在急性期进行治疗，其诱发急性胰腺炎、消化道出血的危险不容忽视，因此，内镜治疗应掌握一定的适应证和操作方法。
3.3.3 PTCD：PTCD是一种成熟的操作技术，其创伤小、置管迅速、恢复快、安全性高，减压引流作用可获得外科手术效果，经PTCD减压,患者病情稳定后,可进行开腹手术或腹腔镜手术,而达致彻底治疗的目的。随着技术的进步，现已可通过扩张瘘管，使其可通过胆道镜进行胆道取石，为微创方法治疗肝内外胆管结石提供新的途径。PTCD成功率高，适用于：①B型超声或临床检查提示胆囊肿大;②影像学检查显示胆道梗阻的位于胆囊管开口水平以下。但PTCD引起的胆汁漏及出血等并发症，可使患者的病情进一步加重，应引起临床医生的注意。
3.3.4 腹腔镜手术：随着腹腔镜操作技术的提高，为重症急性胆管炎治疗提供新的途径，本组先行内镜治疗或PTCD，再进行腹腔镜手术，以提高其安全性、彻底性，减少并发症的发生。
重症急性胆管炎的手术治疗宜采用简单、有效的术式，力求创伤小，时间短，通过胆道减压引流，达到挽救生命的目的，待患者渡过危险期后，再择期手术，完成彻底的治疗。至于采用何种方式进行治疗，则视患者情况，取单一术式或综合术式处理，达致治疗的目标。
【参考文献】
1 孙中杰,潘承恩.重症急性胆管炎48例体会.实用外科杂志,2001,21:356357.
2 丘敏梅,刘月华,易石坚.老年重症急性胆管炎的临床特点及救治.临床和实验医学杂志,2006，5:704705.
3 杨波,麻树人,周文平,等.高龄重症急性胆管炎患者内镜治疗与外科手术治疗对比观察.解放军医学杂志,2004，29:632633.
