胆囊十二指肠瘘并发胆石性肠梗阻2例临床分析
发表时间：2011-03-15 浏览次数：403次
作者：孙钧 作者单位：(象山县中医院 外科，浙江 象山 315700)
【摘要】 目的 总结胆囊十二指肠瘘并发胆石性肠梗阻的诊治经验。方法 回顾性分析2例胆囊十二指肠瘘并发胆石性肠梗阻的临床资料。结果 2例均急诊手术，术中确诊胆囊十二指肠瘘，1例修补十二指肠瘘口，另1例行B-Ⅱ式胃大部切除术;均一期手术治愈胆囊十二指肠瘘，无并发症及死亡发生。结论 手术是治疗胆石性肠梗阻最有效的方法，胆囊十二指肠瘘术前诊断率低，术中发现结石性肠梗阻均应探查有无胆肠瘘，选择恰当的术式，可以一期手术治愈。
【关键词】 胆囊十二指肠瘘;肠梗阻;胆结石
胆囊十二指肠瘘是胆囊慢性疾病发展进程中的一种少见并发症，该病总的发生率约占胆系疾病的0.5%～1.9%[1]。而胆石性肠梗阻是指一个或多个胆管结石通过异常通道进入肠道，嵌顿于肠管而引起的肠道机械性梗阻，属胆石病的少见并发症。1996年5月至2009年12月，我院共收治2例。现将有关资料分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组2例，均为女性;年龄分别为59岁、77岁。2 例分别有胆囊结石和胆囊炎病史17 年、32年，其中1例30年前曾有胆囊手术史(具体术式不清，胆囊未切除)。本次发病表现均为突发性腹痛、腹胀、恶心呕吐及肛门停止排气排便等肠梗阻症状，最长约16 h。术前B超提示胆囊萎缩，腹部X线检查均提示小肠扩张及气液平面，其中l例肠道内同时发现结石影。2例均以机械性小肠梗阻急症手术，皆为术中探查并经胆囊造影方明确有胆囊十二指肠瘘。
1.2 手术所见
术中均见胆囊萎缩，壁增厚，周围组织紧密粘连，瘘口处纤维化瘢痕样改变，胆囊内无残留结石。2例都以十二指肠球部与胆囊形成瘘，瘘口直径均在2.0 cm左右，其中1例瘘口距幽门约1.0 cm。2例均为回肠末端梗阻，其中1列距回盲部约30 cm处结石嵌顿加肠扭转，另1例20 cm处结石嵌顿。取出结石一枚约4 cm×3 cm×3 cm，另一枚约5 cm×3 cm×3 cm，均为胆固醇结石。
1.3 术式及效果
本组2例均行剖腹探查，回肠切开取石，缝合回肠切口，有肠扭转的先复位，解除梗阻后1例行胆囊切除，切除肠壁瘘口瘢痕组织，横行缝合十二指肠肠壁，术中将胃肠减压管置入十二指肠内进行术后持续胃肠减压，防止术后十二指肠漏的发生。另1例瘘口靠近幽门，行B?鄄Ⅱ式胃大部切除术，胆囊、瘘口一并切除。术后无肠漏、胆漏并发症发生，患者均顺利康复，效果满意。
2 讨论
2.1 病因及病理
胆囊十二指肠瘘大多是由长期反复发作的慢性结石性胆囊炎所致，其他少见的病因为胆道和十二指肠肿瘤、溃疡病以及胆道医源性创伤[2]。由于巨大的胆囊结石致胆囊与十二指肠形成内瘘而使结石进入小肠，进入肠道的胆石除少数被呕吐出外，绝大部分从粪便排出，仅10%～15%直径>2.5 cm的胆石可引起肠梗阻[3]。本组2例均有长期反复胆囊炎发作史。
2.2 临床表现与诊断
胆囊十二指肠瘘无特异性临床表现，术前B超检查也难以发现瘘道，有报道胆内瘘术前诊断率仅为12.5%，其中胆囊十二指肠瘘68.8%[4]。诊断胆囊十二指肠瘘的主要特征表现为：X线检查可见胆囊内积气，钡餐检查可见钡剂反流入胆囊，ERCP检查对诊断也有一定帮助[5]。归纳本组病例术前资料，有以下与胆囊十二指肠瘘相关的临床表现：①有严重慢性胆囊炎病史;②B超提示胆囊萎缩;③1例肠道内发现结石影。术中确诊仍是诊断本病的重要手段，本组2例均因术中发现结石性肠梗阻，进而探查胆囊及肝十二指肠韧带，经胆囊注泛影葡胺后术中造影确诊胆囊十二指肠瘘。所以为了防止术中漏诊，我们认为一旦术中发现结石性肠梗阻均应探查有无胆肠瘘，如发现胆囊周围粘连较多、解剖不清、胆囊萎缩等，应高度怀疑胆囊十二指肠瘘，术中造影对诊断有较高价值。
2.3 治疗
手术是治疗胆石性肠梗阻最有效的方法，应尽早施行手术，解除肠梗阻。对于嵌顿的结石应将结石挤至近端扩大的肠腔内，在肠管对系膜缘再行切开取石，较在嵌顿肠壁上直接切开为好，且较安全。如嵌顿肠壁发生坏死则应行肠切除吻合及取出结石。一但术中发现结石性肠梗阻均应探查有无胆囊十二指肠瘘。对于胆囊十二指肠瘘的处理一直存在争议，多数学者认为胆石性肠梗阻患者年龄较大，全身合并症多，多不能耐受在肠切开取石的同时行一期胆囊切除、瘘管切除术。但也有学者[6]主张一期手术并认为：一期手术患者病死率及并发症与二期手术者比较无统计学差异;且二次手术增加了患者痛苦、医疗费用及住院时间;同时可预防胆囊炎、胆管炎的发作及胆石性肠梗阻的复发，特别是预防胆囊癌的发生。由于该类患者胆囊周围常有致密粘连，解剖关系不清，应仔细分离，必要时先切开胆囊，探查瘘口的位置与走向，在胆囊内手指引导下进行解剖，避免误伤十二指肠、胆总管及其他脏器。十二指肠瘘口边缘的瘢痕组织应一并切除，横行缝合十二指肠肠壁，避免日后狭窄，与幽门较近较大的瘢痕组织切除后，易致十二指肠狭窄，有碍胃食物通过，此时B?鄄Ⅱ式胃大部切除术是安全有效的手术方法。本组2例均一期行内瘘修补或B?鄄Ⅱ式胃大部分切除获得满意疗效，无并发症及死亡发生。究其原因有以下几点：①肠梗阻时间短，最长约16 h;②全身情况较好，无电解质紊乱，无糖尿病等;③胆囊及肝十二指肠韧带处虽有粘连但尚可分离，且经术中造影不存在其他瘘道。所以笔者认为应充分估计、准确掌握患者的实际情况，尽可能一期手术治愈胆囊十二指肠瘘。
【参考文献】
[1] Page JE， Dow J， Dundas DD. Ulcerogenic choledochoduodenal fistula[J]. Clin Radiol，1989，40(1)：58-60.
[2] 葛晓军. 胆石性肠梗阻的临床诊治分析[J]. 中华肝胆外科杂志，2008，14(9)：665.
[3] 黄德全，胡先典. 胆石性肠梗阻七例临床分析[J]. 中华普通外科杂志，2007，22(8)：628.
[4] 杨建军. 胆内瘘临床分析32例[J]. 世界华人消化杂志，2009，28(17)：2948-2950.
[5] 秦贤举. 胆囊十二指肠瘘的诊断与治疗[J]. 中华普通外科杂志，2003，12(8)：600-602.
[6] Clavien. Richon J， Burgan S. et at. Gallstone Ileus[J]. Br J Surg，1990，77(7)：37-42.
