联合门静脉部分切除人造血管重建的胰十二指肠切除术1例
发表时间：2011-04-13 浏览次数：388次
作者：唐瑞峰 齐帅 苑建磊 田贵金 孙超 王顺祥 作者单位：050011 石家庄市，河北医科大学第四医院肝胆外科
【关键词】 人造血管重建;手术
患者，女，48岁。因上腹部胀满不适0.5个月，进食后加重，伴恶心、纳差入院。高血压病史10年，无糖尿病病史。查体：T 37.2℃，P 92次/min，R 30次/ min，BP 126/82 mm Hg。一般情况尚可，全身皮肤、巩膜轻微黄染，浅表淋巴结无肿大、压痛。头颅及五官未见异常;颈软;双肺呼吸音清晰，肺肝浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间。腹部平软，于剑突下可触及一10 cm3大小、不规则形、质硬、表面尚光滑、活动度差、有轻微压痛之肿物，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及;腹部叩诊移动性浊音阴性;肠音正常存在。余未见异常。实验室检查：血常规：白细胞7.6×109/L，中性0.745、淋巴0.146、单核0.1、酸性粒细胞0.007、碱性粒细胞0.002，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白102 g/L，血小板428×109/L;肝功能：血清总蛋白77 g/L，白蛋白32.4 g/L(35.0～55.0)，球蛋白44.6 g/L(20.0～35.0)，谷丙转氨酶42 U/L(8.0～40.0)，谷草转氨酶34 U/L，血清总胆红素48.3 μmol/L(3.4～20.1)，直接胆红素27.1 μmol/L(1.0～10.1)，间接胆红素21.2 μmol/L(0.0～10.0);凝血功能：凝血酶原时间10.1(10.7～14.4)，凝血酶原活动度162.1(80.0～160.0)%，国际化标准比例0.78(0.80～1.40)，部分凝血活酶时间30.2，部分凝血活酶时间比率0.97，纤维蛋白原6.01(2.00～4.00)g/L，凝血酶时间14.9，凝血酶时间比率1.06;肿瘤标记物检查：糖类抗原-19-9 92.64(0～35)U/L,铁蛋白1017.74(4.63～204)μg/L。CT：胰头癌伴肝转移，肿瘤大小11 cm×9 cm×9 cm，已侵犯系膜上静脉及门静脉主干，门静脉腔实变，被肿瘤包绕(图1a，1b)。诊断：胰头癌肝转移。
完善术前准备后在全麻下行剖腹探查术。术中见：肿瘤位于胰头部，大小13 cm×11 cm×10 cm,不规则形，呈囊实感，已侵犯胃后壁及大小弯，并向肝十二指肠韧带、肝胃韧带方向生长突出，将肝十二指肠韧带部分包绕;十二指肠受侵，十二指肠环扩大，通过受阻;部分肠系膜上静脉及门静脉主干受肿瘤侵犯并成为肿瘤组织一部分，静脉腔实变，被肿瘤包绕;小肠壁因血液循环回流受阻呈轻中度水肿状态。术中考虑若不行肿瘤切除，术后小肠水肿继续加重，十二指肠通过受阻，不能进食。遂常规行胰头十二指肠切除、胆囊切除术，并切除受肿瘤侵犯的门静脉主干3.5 cm，取出门静脉远近断段之瘤栓约15 g，取管径0.8 cm之人造血管3.8 cm重建门静脉，使门静脉血流通畅，术中小肠壁水肿逐渐减轻。病理诊断：胰腺巨细胞未分化癌。术后给予抗炎、抗凝、保肝、对症、支持等治疗，患者恢复顺利，无任何并发症发生，第9天拆线，切口Ⅰ期愈合，按期出院。1.5个月后复查CT，门静脉通畅(图2a,2b)。追踪观察3个月，患者生活质量好，无其他不适。
讨论 胰腺癌是消化系常见的恶性肿瘤，恶性度高，发病率呈逐年上升趋势。特别是胰头癌多呈浸润性生长，加之胰头解剖位置的关系,易侵犯门静脉系统。若门静脉和肠系膜上静脉受侵实变时，按以往传统的观念，就意味着失去了切除肿瘤的机会。根治性手术的关键是切除受侵段门静脉并重建之，使门静脉血流再通。若采用姑息性手术方法，不仅肿瘤不能切除，小肠壁因血液循环回流受阻所致的水肿将会继续加重，肝脏的门脉灌流障碍，肝功能受损加重，直接影响患者的生存期和生存质量。采取联合门静脉部分切除、人造血管重建的胰十二指肠切除术使患者的生存质量大为改善，存活时间延长。该手术不仅要求有娴熟的技术，更要注意术后管理。保肝和抗凝治疗对于患者恢复具有重要意义。国内外近年来已陆续报道了联合血管切除并重建的胰十二指肠切除术[1，2]，但在我省尚属首例。此项技术的成功开展，提高了我省胰腺癌的手术切除率、治愈率及远期疗效，将使更多的胰腺癌患者获得根治的机会。只要掌握好手术适应证，加强术后管理，该手术安全可行。
【参考文献】
1 Aramaki M,Matsumoto T,Etoh T,et al.Clinical significance of combined pancreas and portal vein resection in surgery for pancreatic adenocarcinoma. Hepatogastroenterology,2003,50:263266.
2 彭承宏，程东峰，沈伯用等.胰十二指肠切除术联合血管切除的术前、术中评估和操作要点.中国普外基础与临床杂志，2006，13：506510.
