腹腔镜胆囊切除术术前放置胃管分析体会（附420例报告）
发表时间：2011-02-14 浏览次数：368次
作者：毛宇 作者单位:643020四川自贡，自贡市第六人民医院外科
【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)术前常规放置胃管是否必要。 方法 回顾性随机对420例LC术前放置胃管情况进行分析比较。 结果 256例未置放胃管组无论在术中对胆囊三角的暴露及对手术操作的影响和术后胃肠功能的恢复均同术前置放胃管组差异无显著性，且有术后痛苦小，呕吐次数明显低于放置胃管组。 结论 对症状性、慢性结石性胆囊炎、胆囊息肉患者施行LC手术，术前不必要常规放置胃管。
【关键词】 胆囊结石;腹腔镜;放置胃管
我科自2000年10月～2004年12月完成腹腔镜胆囊切除术(LC)420例。为此，为了对术前是否常规放置胃管的必要性进行探讨，本文回顾性将这期间术前常规放置胃管的174例和术前未放置胃管的256例随机进行比较，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 术前常规放置胃管组174例，男58例，女116例;年龄21～81岁，平均51.2岁。其中急性胆囊炎、胆囊积液6例，结石性胆囊炎择期手术126例，胆囊息肉、慢性胆囊炎择期手术17例，伴有慢性胃炎、胃十二指肠溃疡 者8例，合并幽门梗阻2例，有中下腹部手术史者10例。手术时间20～150min，平均42.75min。术前未放置胃管组256例，男86例，女170例;年龄17～88岁，平均53.4岁。其中，急性胆囊炎、胆结石发病疼痛缓解后3～10天行LC30例，症状性慢性结石性胆囊炎162例，慢性胆囊炎、胆囊息肉行择期手术23例，化脓性胆囊炎、胆囊积液12例，中下腹部有手术史17例，伴有胃炎、胃十二指肠溃疡12例。手术时间24～120min，平均44.36min。
1.2 LC术前放置胃管与否对比结果 见表1。
表1 LC术前放置胃管与否对比结果 略
2 讨论
目前对LC术前是否常规放置胃管尚无明确规定。就当前许多专家学者的观点 [1] 来看，多数都强调了术前放置胃管的必要性，国内开展较早的云南43医院等也是将其列为常规 [1] 。术前留置胃管，其主要作用是术中胃液及胃内气体过多，胃胀气明显，影响LC术中对胆囊及Calot三角的显露，放置胃管可以随时吸出胃内容物，保持胃在术中处于非充盈状态，使手术顺利进行，但是否必要呢?是否需列为常规来进行呢?还有待研究。
LC患者目前绝大多数采用全麻，术前常规禁食12h、禁饮6h，如无特殊合并症，如幽门梗阻、胃扩张等，患者的胃是处于排空状态，从随表统计数据也可以看出，约90%患者的胃呈空虚状态，当然也有处于较饱胀状态的。就我们有限的经验分析，这较饱胀者，除合并有幽门梗阻外，尚与麻醉时面罩给O 2 ，O 2 进入胃内有很大关系。我们的做法是:在进行面罩给O 2 的同时，助手将手掌适度压放在胃的腹壁投影区;再者，当第一戳孔成功后放入摄像镜头，纵观腹腔内情况时，如发现胃胀气明显，立即请麻醉师从口腔中置一胃管排出气体和(或)胃液，可达同样效果，术毕即拔除。
就我们对420例LC术中观察，严重影响术野暴露和手术操作的是肝方叶或肝左叶较大及严重粘连者而非胃。胆囊解剖位置较胃高，LC时常规将手术床左旋30°，头高足低位，加之在CO 2 气压及重力关系作用下，助手可以用无齿抓钳轻松将胃排开而达到显露Calot三角的目的，除非是大网膜、胃十二指肠与肝、胆囊严重粘连者。
术后恶心、呕吐、咽部不适是LC术后常见症状，发生率在10%～30% [2] 。其中最常见原因是麻醉药物和手术创伤。但据我们统计数据来看(见表1)，置有胃管组的患者呕吐次数均较未置胃管者严重，究其原因，与胃管对胃、食道、咽部黏膜刺激有很大关系，且大多数患者术后自我感觉最大痛苦往往不是伤口及腹部的疼痛，而是胃管对咽部的刺激及恶心、呕吐。
从表1中我们可以看出，LC术后患者绝大多数在第2天肠鸣就可恢复，第2天就能进食，第3、4天可恢复正常饮食，这与手术前置胃管与否无明显关系，这是由于LC是在气腹下进行操作的，在气压重力作用下，胃肠均压至后下方，手术在较宽松的空间下进行操作，对胃肠的干扰极小。术后患者往往能在1～2天就能恢复胃肠功能，因此，术前放置胃管的作用体现不出来。
我们在观察中发现，未置胃管组患者下床活动时间较放置胃管组患者早1天(见表1)，分析后认为:临床拔除胃管常是在患者胃肠功能恢复后方可，这样一来，LC术后拔除胃管时间往往是术后2～3天，患者心里常有这样认为:“我的胃管还没有拔，不能过早下床活动”，而一旦胃管拔除，则患者很容易接受医生下床活动的指示，因此，胃管在精神上、心理感觉上都无形给患者加重了负担。但对急性胆囊炎、胆囊积脓患者行急诊LC及术前明确伴有幽门梗阻患者，应当常规放置胃管，且建议相对延长拔除胃管时间。
【参考文献】
1 陈训如，罗丁，毛静熙.腹腔镜外科理论与实践.昆明:云南科技出版社，1995，238.
2 陈训如，罗丁，毛静熙.腹腔镜手术的并发症及对策.昆明:云南科技出版社，1997，276.
