腹腔镜胆囊切除术中转开腹156例临床分析

　　作者：张伟杰　李界明　吴胜　方征　吴国忠 作者单位：解放军第101医院 普外科，江苏 无锡 214044

　　【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)中转开腹的原因，评估LC术前难易的程度及怎样减少LC手术并发症。 方法：回顾分析我院2000年5月至2005年8月间5 100例LC中156例中转开腹的临床资料。 结果：LC中转开腹发生率为3.06%，其原因为胆囊周围严重粘连，近期急性发作，Calot三角严重充血水肿，解剖不清。 结论：胆囊周围粘连严重，近期急性发作，应慎重选择LC。掌握好中转开腹的时机及处理方法，是降低LC手术并发症的有效措施。

　　【关键词】 胆囊切除术;腹腔镜;中转开腹;并发症

　　Abstract Objective To explore and discuss the causes of conversion of laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy and to judge the degree of operative difficulty and how to decrease the incidence of complications after LC. Methods The clinical data of LC of 156 patients in 5 100 cases were retrospectively analyzed. Results The main causes of the conversion during the operation were the recent onset of cholecystitis， adhesion around gallbladder，unclear discrimination of Calot’S triangle. Conclusion If the patients have the history of recent acute outbreak and adhesion around gallbladder， it must be careful to select LC. To decrease incidence of complications of LC， it’s an important step that surgeons should take the correct opportunity of the conversion during the operation.

　　Key Words: cholecystectomy， laparoscopy; laparotomy; complication

　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，具有安全、创伤小、痛苦小、对腹腔脏器干扰小、住院时间短及术后恢复快等优点，成为治疗胆囊良性疾病的首选治疗方法[1]。LC的选择在术前由很多因素决定。术中是否中转开腹，与胆囊粘连程度以及结石嵌顿的部位、大小和术者的熟练程度有很大的关系。我院2000年5月至2005年8月间5100例因胆囊结石行LC术，其中156例中转开腹，现对其原因及对策进行回顾性分析如下。

　　1.资料和方法

　　1.1 一般资料 本组病例5100例，中转开腹156例，中转率为3.06%。其中男性1500例，中转68例，中转率为4.53%;女性3600例，中转88例，中转率为2.44%。年龄为18~83岁，平均年龄为50.5岁。全部病例均有不同程度的右上腹或剑突下疼痛，病史有长达2O~3O年者，短则数月，反复发作，大多数患者以胃炎施治，不见缓解，多因劳累、饮食不当进油腻食物或饱餐后诱发急性发作，发作时，多数病例伴恶心、呕吐，偶有发热黄疸者，均经B超、MRCP或CT检查诊断为胆囊结石或胆囊隆起性病变。

　　1.2 结果 156例中转手术患者均治愈出院，平均住院时间为11.6 d。各中转原因见表1。中转后行胆囊切除术133例;胆囊切除胆总管检查T管引流术8例;胆囊切除，胆总管空肠吻合，胆总管T管引流术1例;胆囊切除十二指肠修补术5例;胆囊切除、胆囊动脉及胆囊床缝扎止血7例;胆囊切除、肝门部淋巴结清扫2例。

　　2.讨论

　　必要的中转开腹是预防LC手术严重并发症的最重要手段。在中转手术的原因中，依次为解剖结构不清，术中出血及手术损伤，术中有其他原因被发现：肥胖和器械。其中最多见的是解剖结构不清和术中出血，其他有胆管损伤和可疑胆囊肿瘤。现根据我们的临床经验，分析如下。

　　2.1 LC术中转开腹原因及时机 除去术中因病变原因、技术因素或器械故障等原因外，立即行开腹术。一般认为，当术者犹豫不决是否中转开腹或无把握继续完成LC手术需开腹手术才能解决问题时，就是中转手术的时机[2-3]。常见的中转开腹原因有以下情况：①胆囊及Calot三角区明显炎症水肿，解剖困难，难以分离时。② 难以控制的出血，本组有2例胆囊床广泛渗血及5例胆囊动脉出血，腹腔镜下难以控制，需中转开腹手术。③解剖变异、发现或怀疑有胆管损伤，本组中5例胆总管损伤均因三角区粘连，胆总管无法确认的情况下发生的;笔者经验是如三角区粘连严重，胆总管无法确认时应果断开腹。

　　2.2 减少LC手术并发症的措施 当LC术中出现难以处理的困难或意外时，应立即中转开腹。长期的临床经验使我们体会到注意以下几点，可降低LC手术并发症：①掌握手术适应证，提高LC术前诊断水平及难易程度的评估：随着技术的成熟和经验的不断总结，LC的适应证越来越宽。但对急性发作超过72h，发作时伴畏寒、发热及白细胞升高，胆囊壁增厚，有双边征，胆囊明显萎缩时应持慎重态度[3]。②对胆囊周围粘连严重及Calot三角解剖不清者，可采用胆囊管后三角分离法及胆囊大部切除术[4]。③提高腹腔镜基本技术。④可吸收夹在LC中的应用：可吸收夹具有可吸收，双保险，固定牢靠，同时可防导电而误伤肝胆管等优点，值得在临床推广应用。

　　实际上，随着LC适应证的拓宽，单纯追求降低中转开腹率是不现实的，也是不明智的，而降低被动中转开腹率，在发生严重并发症前适时主动中转开腹则应是术者所追求的[5]。

　　总之，减少中转开腹率要以安全为前提，尽量避免以牺牲患者安全为代价，LC术者对中转开腹手术不能认为是LC术的失败，更不能把它归纳为LC的并发症。在发生困难或术者没有把握时及时中转开腹应认为是一种明智的、可以避免灾难性并发症发生的选择。

　　【参考文献】

　　[1] Osborne DA， Alexander G， Boe B， et al. Laparoscopic cholecystectomy： past， present， and future[J]. Surg Technol Int，2006，15：81-85.

　　[2] Kama NA， Doganay M， Dolapci M， et al. Risk factors resulting in conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery[J]. Surg Endosc，2001，15(9)：965-968.

　　[3] Simopoulos C， Botaitis S， Polychronidis A， et al. Risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy[J]. Surg Endosc，2005，19(7)：905-909.

　　[4] 冯寿全，忻玮，张胜华. 腹腔镜下胆囊管后三角分离法[J]. 腹腔镜外科杂志，2003，8(2)：105-106.

　　[5] Tayeb M， Raza SA， Khan MR， et a1. Conversion from laparoscopic to open cholecystectomy：multivariate analysis of preoperative risk factors[J]. J Postgrad Med，2005，51(1)：17-20.