胰头癌手术可切除性的术前综合分析

　　作者：马日海，浦涧，汪建初，陆涛，韦邦宁，吴贤建 作者单位：(右江民族医学院附属医院肝胆外科，广西?百色)

　　【摘要】 目的对胰头癌术后病人进行回顾性分析以评价其手术可切除性。方法对25例诊断为胰头癌的病人临床表现、进行磁共振成像及磁共振三维重建成像检查，并与术中探查结果及手术方式对照，判断肿瘤浸润或远处转移情况，从而评价其手术可切除性。结果25例胰头癌病人根据肿瘤和周围血管的关系Lu DS标准分为4级：0级7例，Ⅰ级9例，Ⅱ级8例，Ⅲ级1例，结合手术结果术前预测肿瘤能否切除正确率达92.00%。结论病人术前的临床表现和多螺旋CT、磁共振三维重建成像可判断肿瘤是否发生邻近浸润或转移，以减少盲目探查率。

　　【关键词】 胰腺肿瘤;术前评价

　　胰腺位置深在，周围解剖关系复杂，胰头癌就诊时多属中晚期，故术前能否判断肿瘤有　　无血管浸润及其程度从而判断其切除性至关重要。在目前影像技术日益成熟的环境下，术前　　对胰头癌进行可切除性的评估，使之变成可能。现结合我院2002～2007年收治的25例胰头癌　　病人进行分析总结如下。

　　1资料和方法

　　1.1一般资料本组25例中，男18例，女7例，平均年龄62岁。在根治性切除的16例中，病程14天～2个月，平均1.5个月。开始症状多为上腹部隐痛不适，部分有腰背部放射性疼痛，其中轻到中度黄疸4例。在不能根治手术的9例中，病程3.5～8个月，平均4.7个月。开始症　　状多为上腹部隐痛不适，部分有腰背部放射性疼痛，其中轻到中度黄疸5例。查体均无体表　　淋巴结肿大，其中腹部扪及肿块2例。

　　1.2方法所有病人在术前行CT、磁共振成像(MRI)时同时行磁共振胰胆管造影(MRCP)及CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)，且均通过手术治疗;CT均常规平扫+增强扫描，按每个层面(1cm)显示情况进行判断。结合术前CT、MRI影像资料及其临床表现进行判断分析。根据术前行CT、MRI、MRCP及CTA、MRA的资料与术中发现及手术方式进行比较。

　　1.3肿瘤与血管关系的判断分级0级：血管显示良好(血管无侵及)。Ⅰ级：血管有压迹或推移(与血管紧密相邻，包绕血管)。Ⅱ级：显示狭窄段或腔内低信号、不规则充盈缺损(侵及血管，或存在癌栓)。Ⅲ级：显示中断(肿瘤与血管融合成块、包裹血管)。

　　2结果

　　本组25例病人根据CT与MRA的资料分级结果判断胰头癌切除的可行性，与术中探查情况及手术方式进行对比，见表1，本组术前判断正确率为92.00%(23/25)。本组行内引流术者9例，总手术切除率为64.00%(16/25)。本组术后并发胰瘘1例，经治愈出院，无一例死亡。　　表125例肿瘤与血管关系的判断分级可切除性预测分级n术前评价术式符合

　　3讨论

　　胰头癌生物学特点是早期即可出现转移，尤其是直接侵犯周围神经丛、血管、淋巴结、　　腹膜以及肠管等器官。且胰头周围解剖关系复杂，与肠系膜上动静脉等周围血管关系密切，　　了解胰头癌对周围血管的侵犯情况非常重要，胰周主要血管是否受侵以及程度是判断胰腺癌　　能否切除的主要依据之一。因此，术前如何判断周围血管的受侵以及程度至关重要。

　　3.1根据其临床表现判断切除性胰头癌病人一般病程较长，本组9例不能行根治术病人，病程平均4.7个月。其临床表现多数为持续性腰背部疼痛占66.67%(6/9)，或腹部可扪及肿块占22.22%(2/9)。而前者是由于胰头癌侵犯腹腔神经丛所致，表明肿瘤可能已浸润周围组织或邻近重要血管、器官。而腹部可扪及肿块之病人，因胰腺位置深在，但可在腹部扪及肿块往往提示肿块较大，侵犯范围较广，不排除已侵犯周围血管的可能，故已出现上述特征的病人，行根治性手术的可能性不大。

　　3.2应用影像学技术术前评估胰头癌的可切除性目前，医学影像学技术日臻成熟，术前根据螺旋CT(SCT)、MRI和CTA、MRA等影像资料判断胰头癌的浸润程度及转移情况，从而在术前判断胰头癌可切除性更应成为可能。相对以往，MRI技术是一种非损伤性的技术，其血管成像对判断肿瘤与邻近主要血管的关系很有价值。目前认为SCT是判断胰腺癌肠系膜、门静脉血管干(PMT)受侵的金标准[1]已成为一种共识，尤其是近年的多层螺旋CT(MSCT)可进行亚秒级快速扫描，在注射造影剂后根据不同器官的强化特点在特定的时间范围内做薄层扫描。Valls[2]报道SCT双期扫描判断胰腺癌可切除性总的准确率为77%。而SCT对血管的侵犯程度进行分级，目前已应用于临床。Lu等[3]提出，根据肿瘤包绕血管的范围分为4级：0级：未包绕;1级：<1/4周径;2级：1/4～1/2周径;3级：1/2～3/4周径;4级：>3/4周径。通过与手术对照发现，肿瘤包绕血管的范围越大，手术切除的可能性越小。以肿瘤包绕血管1/2周径作为标准，敏感性为84.00%，特异性为98.00%。本组病人敏感性为82.00%，特异性为95.00%，与其相仿。SCT的数据后处理技术尤其是CTA对胰头癌的可切除性判断亦有很大的帮助，目前已经应用于全身各个部位。随着近年NMRI技术的飞速发展及普及应用，尤其是快速动态序列的开发、脂肪抑制技术的成熟、组织特异性对比剂如胰腺靶向对比剂锰鳌合物(Mn一DPDP)的开发，使胰腺及其周围组织结构显示更加清晰。在诊断小胰腺癌方面优于CT，但在评价胰周血管受侵方面不及CT。然而Arslan[4]报道，联合MRA术前评估胰腺癌血管受侵的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为67.00%、100.00%、100.00%、88.00%、90.00%，和SCT价值相当。通过CTA及MRA术前判断肿瘤与血管关系分级的0级、Ⅰ级病人原则上均可行根治性胰十二指肠切除术;Ⅱ级原则上切除原发病灶必须同时进行血管处理重建才能达到根治目的;Ⅲ级病人往往多个重要血管受侵而原则上应该放弃切除肿瘤病灶本身。本组病例中，按相同分级法0级7例、Ⅰ级9例，均可行根治性胰十二指肠切除术;而Ⅱ级8例病人、Ⅲ级病人1例均只能行内引流术。我们认为术前增强CT扫描可以大体判断肿瘤与血管的邻近关系，而MRA检查可以进一步明确肿瘤有否血管浸润，这对胰腺癌手术选择具有重要的术前指导价值。目前手术切除仍是延长胰头癌患者生存期的最佳选择。结合其临床表现，加上应用SCT、MRI等影像学检查技术可以较为准确地评估术前胰头癌的可切除性，减少盲目探查率。合理掌握手术指征，以期提高手术切除率。

　　【参考文献】

　　[1]Calculli L, Casadei R, Amore B, et al. The usefulness of spiral Computed Tomography and colour-Doppler ultrasonography to predict portal-mesenteric trunk involvement in pancreatic cancer [J]. Radio Med,2002,104(4):307-315.

　　[2]Valls C, Andia E, Sanchez A, et al. Dual-phase helical CT of pancreatic adenocarcinoma: assessment of resectability before surgery [J]. AJR, 2002,178(4):821-826.

　　[3]Lu DS, Reber HA, Krasny RM, et al. Local staging of pancreatic carcinoma: criteria for unresectability of major vessels as revealed by pancreatic-phase, thin-section helical CT [J]. AJR,1997,168(6):1439-1443.

　　[4]Arslan A, Buanes T, Geitung JT. Pancreatic carcinoma: MR, MR angiography and dynamic helical CT in the evaluation of vascular invasion [J]. Eur J Radiol,2001,38(2):151-159.