胆囊腺瘤癌变13例临床分析
发表时间：2011-01-04 浏览次数：427次
作者：宋洪亮 贺亚东 金肖丹 作者单位：325000 浙江省温州市第二人民医院肝胆外科
【关键词】 胆囊腺瘤癌
近年来， 胆囊息肉样病变的报道日渐增多,胆囊腺瘤因具有较高的癌变率和不易与早期胆囊癌鉴别而受到临床重视。本院自1991 年l 月至2006 年6月共诊治腺瘤癌变11例, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 13例患者中男3例, 女10例;年龄36～70岁，其中60岁以上10例。伴胆囊结石6例，3例同时合并胆总管结石，急性胆囊炎2例，急性胆管炎1例。病程4个月～ 20 年，2年以上8例。临床症状主要有右上腹胀痛不适，常伴有右肩背部放射性疼痛不适，伴发热2例。右上腹压痛4例,巩膜黄染1例。其余均为体检发现。
1.2 诊断 本组患者术前均经过一次或多次B 超检查, 提示胆囊腺瘤或息肉9 例,胆囊癌2 例, 2例漏诊，敏感性为84.61%。合并胆囊结石6例。9例癌变腺瘤B 超表现为宽基病灶、腺瘤附着处的胆囊壁局部不规则增厚，并且CDFI显示血流丰富。CT检查7例, 提示胆囊腺瘤2例。术中发现2例。病理检查示:肿瘤均为息肉样突起,单发9例,多发4 例。肿瘤位于胆囊底部6 例,体部5 例,颈部2例。肿瘤直径0.2～3.0cm ,其中>1.0cm 以上有10 例。术中作冰冻切片4例，术后病理诊断均为胆囊腺瘤恶变。根据肿瘤浸润程度按Nevin 分期: I 期(肿瘤局限于胆囊粘膜内)9例, II 期(肿瘤侵及肌层) 2 例,III 期(肿瘤侵及胆囊壁全层) 2例。
1.3 治疗方法 13例患者均行手术治疗,开腹胆囊切除术5例,胆囊切除胆总管切开取石管引流术3例，胆囊切除胆囊床肝组织部分切除2例，腹腔镜胆囊切除1例，腹腔镜胆囊切除中转行开腹胆囊癌根治术2例。
2 结果
13例患者随访4个月至9年。III 期2 例术后存活30、18 个月; Ⅰ期1 例术后8个月死于脑血管意外，余均存活。
3 讨论
3.1 胆囊腺瘤癌变的早期诊断胆囊腺瘤主要表现为上腹部隐痛、不适、纳差等慢性胆囊炎症状,个别患者可出现急性胆囊炎或阻塞性黄疸症状,个别患者因其他疾病手术或健康体检时偶然发现。胆囊腺瘤诊断主要依赖于影像学检查。目前B超是检查胆囊疾病的首选方法,对胆囊内的新生物,既可协助诊断,又可追踪观察。本组13 例均行B超检查,11 例显示胆囊内隆起病变,提示腺瘤、息肉或恶性病变。癌变腺瘤B超典型表现为宽基病灶、中等至强回声,后方无声影,不随体位变化而改变位置，腺瘤附着处的胆囊壁局部不规则增厚，并且CDFI显示血流丰富， 其中1例2年来每隔3个月检查 B超一次，胆囊腺瘤从直径 0.8 cm逐渐增大至 2.2cm，以窄基与胆囊壁相连，但 CDFI显示血流丰富，术后病理证实腺瘤恶变。本组漏诊2例，1例病灶直径0.2cm大小未探及，另1例因合并急性胆管炎胆总管结石、胆囊多发结石慢性胆囊炎行急症手术，于术中检查标本时发现胆囊底部一直径约3cm大小向腔内突出的菜花样肿块。近年用内镜超声方法提高了胆囊癌的检出率，能清晰地显示胆囊壁的层次、病灶的起源及与胆囊壁的关系，病变累及胆囊壁的程度和范围[1]。对于术前不能明确或术中可疑的患者，作者认为术中冰冻切片可尽早明确病变性质后行根治性手术，避免再次手术。本组4例术前怀疑腺瘤恶变，经术中冰冻病理证实，均行胆囊癌根治术。分别随访9个月、6年，未发现肿瘤复发。CT对胆囊腺瘤的检出率不如B 超, 本组CT检查7例， 仅发现2例腺瘤癌变，但CT 观察胆囊壁的情况明显优于B 超,增强扫描可展示胆囊壁的真正厚度,增厚的囊壁高于肝脏。这一特点可鉴别胆囊炎和胆囊癌。近年来，消化道肿瘤标志CA19-9、CEA等用于胆囊癌的早期诊断但缺乏特异性，其临床实用价值有待深入探讨[2]。随着分子生物学技术的发展，检测P53和ras基因在胆囊癌早期诊断方面有较高价值[3]。
3.2 胆囊腺瘤癌变的危险因素胆囊腺瘤具有明显恶变潜能,是一种重要的癌前病变，胆囊腺瘤—腺癌的过程也是胆囊癌发生中一条重要的途径。有研究[4]发现，各种表示细胞异型性的指标和DNA含量从正常胆囊上皮→单纯腺瘤→腺瘤恶变→原发性胆囊腺癌中逐渐增加并存在着差异。随着腺瘤增生程度的加重，DNA倍体的改变可以出现在癌变以前，DNA异倍体比例增加，细胞增殖分裂能力增强，因此具有更大的恶变倾向。其恶变的病理转归可能为腺瘤性增生→腺瘤恶变→胆囊腺癌。因此作者认为对于直径>1.0cm病灶，不论单发还是多发，均应积极手术治疗。
3.3 胆囊腺瘤的治疗 由于胆囊腺瘤有恶变的倾向,且大多合并有临床症状,原则上一经证实,即应手术治疗。对于胆囊腺瘤恶变局限于粘膜层者,行单纯胆囊切除即可。本组行单纯胆囊切除术5例,胆囊切除胆总管切开取石并引流术3例，除1 例术后8个月死于脑血管意外，余均长期存活。对于病变已突破粘膜层或已有周围淋巴结肿大者行根治术。术前怀疑腺瘤恶变，应作术中冰冻病理检查，及时作出明确诊断，对于术前术中未诊断出癌变,术后病理证实有癌变,且已侵及粘膜下层者,应视具体情况,考虑补加根治术。
【参考文献】
1 Azuma T ，Yoshikawa T ， Araida T， et al. Differential diagnosis of poly 2poid lesions of the gallbladder by endoscopic ultrasonography. Am J Surg， 2001，181(1) ：65～70.
2 吕明德，焦兴元.胆系肿瘤标志物研究现状.中国实用外科杂志，2001，21(8)：522～523.
3 姚兵，孙家骏，邓勇，等.ras和p53基因在胆囊癌早期诊断中的应用研究. 中华肝胆外科杂志，2004，10(7)：457～459.
4 张林，邹声泉.胆囊腺瘤-腺癌中的DNA含量和基因表达.中华肝胆外科杂志，2004，10(7)：460～462.
