腹腔镜胆囊切除术常见并发症的分析

　　作者：肖竣 金肖丹 贺亚东 宋洪亮 陈雷 巴克 作者单位：325000 温州医学院在职研究生(肖竣) 325000 温州市第二人民医院

　　【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)常见并发症的发生原因及预防措施。 方法 回顾性分析本院1998至2005年完成的1674例腹腔镜胆囊切除术及其13例并发症的临床资料。结果 胆管损伤3例，腹腔内出血1例，胆漏2例，十二指肠损伤1例，膈肌损伤1例，下肢深静脉血栓2例，皮下气肿1例，脐部戳孔腹直肌血肿1例，胆总管残留结石1例，所有患者经治疗后无严重后遗症。 结论 腹腔镜胆囊切除术是胆囊切除的最佳选择，但仍存在较严重的并发症，遵循正规的手术原则，及时中转开腹，才能减少并发症，保证手术质量。

　　【关键词】 腹腔镜胆囊切除术 并发症 预防措施

　　【Abstract】 Objective To explore the cause of common complications of laparoscopic cholecystectomy and the preventive measures. Methods 1674 cases of LC performed during 1998～2005 and the 13 complication among them was retrospected . Results 3 cases of bile duct injury , 1 case of intraabdominal hemorrhage, 2 cases of bile leakage ,1 case of duodenum injury ,1 case of diaphragma , 2 cases of thrombosis in veins of inferior member, subcutaneous emphysema, 1 case of hematomas of rectus abdominis in unbilical tracer site , 1 case of retaihned stone in common bile duct ,there was severe sequela in all the patients after further treatment .Conclusions LC is the best choice for cholecystectomy , yet there are still some severe complications . In order to reduce complication and ensure the quality of LC ,surgeons should follow standard operational principles and not hesitate to convert to open when necessary .

　　【Key words】 laparoscopic cholecystectomy(LC) complication

　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy ,LC)已在全国广泛开展。尽管腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦少、恢复快、瘢痕小、住院时间短、肠功能恢复快等优点[1]，但其手术并发症仍高于传统开腹胆囊切除术。作者对本院1998至2005年腹腔镜胆囊切除术1674例进行分析，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组男605例，女1069例;年龄11～93岁，平均48.6岁。其中胆囊结石并急性胆囊炎238例，胆囊结石并慢性胆囊炎1275例，胆囊结石并萎缩性胆囊炎59例，胆囊息肉81例,胆囊结石并胆囊息肉21例。有上腹部手术史21例(非肝胆手术)，下腹部手术史97例。

　　1.2 手术方法

　　本组均行三孔法或四孔法完成。采用气管插管全麻，二氧化碳气体气腹，压力维持在12～15mmHg，以超声刀和/或电钩分离进行手术，中转手术10例。

　　2 结果

　　本组有并发症13例。其中胆总管横断1例，中转开腹行胆总管端端吻合T管引流术，术后6个月拔除T管。右肝管烧灼伤1例，中转开腹行右肝管支撑引流及胆总管T管引流术，术后6个月分别拔除T管及右肝管支撑引流管。 胆总管部分离断1例，中转开腹行胆总管修补T管引流术，术后3个月拔除T管。术后腹腔内出血1例，经积极应用止血药保守治疗好转。胆漏2例，约每天50～100ml胆汁样液，经腹腔引流管引流后逐步减少，1周后拔管。十二指肠损伤1例，术后发现腹腔引流管引流胆汁样混浊液，约400ml/d，急诊行十二指肠损伤修补并造瘘术。膈肌损伤1例，即鼓肺后行腹腔镜下膈肌修补术，术后查胸片示右侧少量气胸，3d后复查基本吸收。胆总管残留结石1例，行内镜下十二指肠乳头括约肌切开(EST)治疗后好转。皮下气肿1例，自行吸收。脐部戳孔血肿1例，予热敷等物理治疗后逐步吸收。下肢深静脉血栓2例，予抗凝祛聚治疗后好转。全组患者均治愈，近期随访无胆管狭窄并发症。

　　3 讨论

　　随着腹腔镜技术的发展，LC已经成为胆囊良性疾病手术的“金标准”。但根据文献报道[2]，国内LC并发症发生率为0.71%。其中胆管损伤为最常见及严重的并发症，如果处理不当，可能会造成胆管炎、胆汁性肝硬化、肝功能衰竭甚至死亡[3]。LC的常见并发症包括胆管损伤、胆漏、出血、胃肠道损伤、胆道残留结石、腹腔内感染脓肿、下肢深静脉血栓、皮下气肿、肩部疼痛、伤口感染、戳口疝等。现结合本组患者，讨论常见并发症的发生原因及预防措施。

　　3.1 术前准备

　　术前全面检查是预防LC并发症的必要保证。包括彩超、CT,必要时行ERCP及MRCP,以了解胆囊和胆道情况,估计LC的难度及风险性。对心肺功能不全者应行肺功能、心超等检查，以了解其对气腹及LC的耐受性。

　　3.2 术中操作

　　(1)LC手术中胆管损伤的预防:胆管损伤是LC最严重的并发症，主要是横断、撕裂、夹闭和电凝烧伤。手术关键是Calot三角的解剖，作者认为：①应紧贴Harttman袋及胆囊壶腹部由远及近向胆总管方向进行，分清“三管-壶腹”结构，注意紧贴胆囊分离。②对胆囊结石嵌顿、急性胆囊炎、胆囊萎缩、Calot三角区脂肪堆积等情况，Calot三角界限不清，不要一味追求确认“三管-壶腹”的相互关系，过多分离而造成胆管损伤，辨清壶腹部后即可贴壶腹部夹闭切断，另外对上述患者还可以通过结合逆行切除胆囊的方法进行手术。③部分患者(特别是急性胆囊炎)其胆囊颈与胆囊管交界处有一大小不等的“哨兵”淋巴结，这是辨认胆囊颈与胆囊管的重要标志，可以此为标志进行解剖。④电热灼伤肝外胆管不容忽视，热电效应可引起胆管损伤，故分离Calot三角应多用钝性分离法。⑤夹闭和切断胆囊管时应放松牵拉胆囊的抓钳，恢复自然解剖位置，以免胆(肝)总管成角被误伤。⑥胆管和胆囊管关系不清时应及时进行术中造影。⑦术中发生活动性出血时，勿盲目夹闭或电凝，这样易伤及胆管。⑧在胆囊取出后应仔细检查,是否只有一个开口，有无异常粘膜，若发现损伤,应立即处理。(2)LC手术中出血的因素及处理：LC术中出血是最为棘手的问题,术野不清可导致手术难以进行,盲目止血又易造成胆管的损伤,预防术中出血在LC术中非常重要。术中常见出血部位为[4]:①胆囊动脉出血;②Calot血管出血;③胆囊床出血;④胆囊床边缘出血;⑤胆囊周围粘连组织出血。主要是胆囊动脉及其前后分支的损伤，尤其是胆囊动脉后支,常被胆囊管遮挡在后面,剪断胆囊管时应避免胆囊动脉后支的损伤出血。LC术中预防出血首先是处理好胆囊动脉及其分支,胆囊动脉行走变异较多, 切断胆囊管后提起胆囊颈,用弯钳钝性分离剩余的胆囊颈部的疏松组织，动作应轻柔避免暴力，不要求胆囊动脉“骨骼化”。若发生胆囊动脉损伤出血,术者应沉着冷静，勿盲目夹闭或电凝，以免造成胆管损伤并加重出血。可用吸引器吸尽积血，寻找出血点后在直视下用分离钳钳夹出血点，然后予钛夹夹闭、电凝、缝合等办法止血。如果出血量较大难以控制,应即刻中转开腹止血。Calot血管出血，因位置特殊,非常靠近胆囊管和肝总管,出血时电凝止血很危险,可用无损伤抓钳适度钳夹或压迫数分钟，一般出血会停止。胆囊床及其边缘出血，粘连组织出血，作者认为通过电凝、氩气刀、明胶海绵、生物蛋白胶均能止血，如有小血管喷血可予超声刀钳夹烧灼或予钛夹钳夹。预防胆囊床出血,特别是末梢肝静脉出血的主要方法是剥离胆囊时不可过深,正确的分离层次是至关重要的。术中出血较多者，应放置腹腔引流管。本组无由于术中出血中转开腹的患者，可能与本组患者多数以超声刀分离有关。超声刀无传导性损伤，切割准确，少烟少焦痂，视野清晰，止血效果好，特别是在急性胆囊炎Calot三角界限不清时，能有利于手术并发症的减少。(3)LC胆漏的问题：发生胆漏的原因除术中的胆管损伤外,还可能由于肝胆囊床创面毛细胆管漏, 迷走胆管损伤,钛夹钳夹胆囊管不当,至脱落、钳夹不全或切割炎性水肿的胆囊管残端至坏死穿孔或胆囊管壁被电凝钩灼伤至坏死穿孔导致胆漏。因此LC术中应仔细观察有无胆漏,可用生理盐水冲洗及白纱布擦拭,可电凝或以生物蛋白胶喷洒胆囊床封闭毛细胆管减少胆瘘发生, 如发现迷走胆管应予钛夹夹闭，再放置腹腔引流管。对于急性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎或手术操作困难者,作者常规在肝下Wislow孔处放置腹腔引流管,以便早期发现和治疗胆漏。少量的胆漏,可经引流而自然愈合。若引流量每天达150ml以上,则应考虑有较严重的胆漏,需要再次手术治疗。LC胆漏中一个重要问题是如何早期判断,明确胆漏发生。(4)LC手术中胃肠等脏器损伤：胃肠损伤在腹腔镜胆囊切除术的并发症中亦较常见,有报道其发生率为0.05%[5],多见于气腹针穿刺及置入第1个戳孔时(因系盲穿,用力过猛或穿刺部位有肠管粘连);或胆囊炎性粘连,在分离时使用暴力造成损伤。另外使用电钩用力不当,切断组织后未及时断电，误伤周围组织。LC中应注意：有腹部手术史者第1穿刺点尽量避开原手术瘢痕或开放切开第1个戳孔;术中正确熟练操作电钩;用力要以应力为主，勿用暴力;操作时器械应置于腹腔镜视野内。(5)应强调对中转开腹正确的认识，不能将其当成一种负担。当手术进展较困难，结合自身的具体情况，无把握手术能否顺利完成时，应果断转行开腹术，此为保证LC安全性的重要措施。

　　3.3 术后治疗

　　应注意观察生命体征，包括体温、心率、呼吸、血压，以及腹部体征，有无腹胀，有无出现黄疸，如果有腹腔引流管应注意引流液的性状及引流量，如有异常及早进行必要的检查，及时处理。

　　【参考文献】

　　1 NA Kama , M Kologlu, M Doganay ,et al . A risk score for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy . The American Journal of Surgery ,2001 ,181:520～525.

　　2 刘国礼.腹腔镜胆囊切除的现状与展望.肝胆胰外科杂志，2001，12(1)：95～97.

　　3 Sekido H , Matsuo K, Morioka D, et al. Surgical strategy for the management of biliary ingury in laparoscopyic cholecystectomy. Hepatogastroenterology, 2004, 51(56):357～361.

　　4 郑成竹.腹腔镜胆囊切除术常见并发症分析及预防.肝胆胰外科杂志,2001,13(1):3～4.

　　5 刘国礼.腹腔镜胆囊切除术并发症的面面观.肝胆外科杂志,1997,9(3):97.