开腹胆囊切除经胆囊管行胆总管探查取石26例
发表时间：2010-12-01 浏览次数：365次
作者：胡贵强 作者单位：贵州仁怀市茅台医院 外科 (贵州 仁怀 564501)
【关键词】 开腹胆囊切除 胆囊管 胆总管探查取石
具有胆总管探查指征的患者，行胆总管切开探查取石T管引流是肝胆外科传统术式,该术式操作相对复杂，且具有住院时间长、医疗费用高、手术并发症多等缺点。为此，笔者采用了开腹胆囊切除经胆囊管行胆总管探查取石术，免置T管，该术式并发症少，疗效较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年9月—2009年9月我院行开腹胆囊切除经胆囊管行胆总管控查取石26例，其中男13例，女13例;年龄20～83岁，中位年龄41岁。术前均腹痛反复发作，多院B超示胆总管结石，入院时黄疸者3例，合并Ⅱ型糖尿病2例，冠心病1例。B超示胆总管扩张3例，肝功、肾功、血常规正常，血清胆红素60%、同时血清碱性磷酸酶大于正常值3例。
1.2 手术方法
右肋下切口处开腹，逆行分离胆囊，处理胆囊血管后，空针吸尽胆汁，大部切去胆囊，切开胆囊取出囊内结石。止血钳牵引胆囊，用胆管探子由小到大扩张胆囊管至直径约1 cm，即可用取石钳和取石网篮取石，术者同时左手在外探查胆总管帮助结石取出，取尽结石后，以防残余结石或下段胆总管的狭窄，有条件可行术中胆管造影，如无条件可选用合造的橡胶导尿管插入胆总管探查胆总管畅通情况，并用庆大生理盐水或甲硝唑液体20 mL空针抽取冲洗胆总管，无阻力，无反流，观察冲洗液清晰，术区无出血，无胆汁污染，常规结扎胆囊管，去除多余胆囊残部，观察术区无渗血者，根据具体情况放置腹腔引流，本组未置术区引流物，完成手术。
2 结果
26例术中完全取净结石，最小结石直径为0.7 cm，最大为1.2 cm，8枚以上7例，3枚5例，1枚14例，取出时间最短15 min，最长30 min，手术顺利，术后未置T管及腔内引流管，给予抗炎治疗，3例黄疸者于15 d内消退，一般情况良好，平均住院9 d，出院随访，1例有吞咽时腹痛，B超查无胆管扩张、无压痛，查幽门螺杆菌(Helicobacter Pylori，H.Pylori)感染阳性，考虑为胃炎或食管反流关系，未行特殊处理，1个月抗炎治疗后症状消失，余均正常，随诊无结石复发。
3 讨论
胆总管的结石有非常多的术式，传统的开腹胆管探查术，在快速发展的今天正在被现代腹腔境下经胆囊管胆总管探查术(laparoscopic trans-cystic common bill duet exploration，LCBDE)逐步取代，但因LTCBDE在微创优势下同时又存在操作相对复杂和医疗设备昂贵的缺点，不利于普及应用，并非所有胆管结石均适宜LTCBDE，开展LTCBDE应当客观地结合自身设备条件、技术和影像学资料。腹腔镜、内镜治疗已成为有效可靠的技术[1]，ERCP+EST+LC和LCBDE+LC是目前胆总管结石治疗非常好的技术[2]，但禁忌证仍然较多，如结石过大或过多且合并有肝内胆管结石和胆总管的解剖变异，过细或扭曲、脆弱，术后有发生黏膜伤后出血、胆管狭窄、胆瘘、T管置入等并发症，同时还有破坏oddi氏括约肌功能、胆管感染、胰腺炎等并发症，因此存在争议，使手术受到一定限制，如胃底静脉曲张、十二指肠溃疡、幽门梗阻或拒绝接受相关手术者均是禁忌证。因此为开腹术留下了较大空间，开腹术更适合于基层医院开展。取消了胆管取石后T管的放置，可明显的消除胆瘘的发生[3]，风险小、疼痛少且有效，笔者所采用的开腹胆囊切除经胆囊管行胆总管探查取石，适应于广大基层医疗单位，具有一定的临床实用意义。
胆管手术本身危险较大，管壁易缺血坏死，愈合不良易致术后并发胆瘘、胆管狭窄等。在经胆囊管胆总管探查和取石术中应注意：1)胆囊管的扭曲、变异;2)管壁不能强制用力扩张，可能撕脱或撕裂致胆总管的组织直接损伤;3)手术暴露一定要清晰，如有损伤应及时处理，如不能完成一期缝合，应进行个体化的T管留置;4)如术中探查患者有严重的炎症狭窄和肿瘤病变宜改行相应手术处理;5)尽管手术顺利，术后仍需要认真观察和护理，以防止近期术后并发症的发生，早期发现早期治疗;6)术前对择期患者H.Pylori感染胃炎和食道炎应进行常规根除性治疗，以消除术后相关的感染症状，促进康复。
【参考文献】
[1] Kawai K, Akasaka Y, Murakami K, et al. Endoscopic sph-ineterotomy of thoampulla of valer[J]. Gastrointest Endosc, 1974,20(4):148-151.
[2] 沈烨，高军业，黄彬，等.LCBDE与ERCP+EST结合LC治疗胆总管结石[J].中国现代普通外科进展杂志，2009，12(2)：170-171.
[3] 范德庆，隆洪木，徐来喜，等.经胆囊管行胆总管探查术46例报告[J].消化外科，2003，2(6)：442-443.
