腹腔镜胆总管探查T管引流术后胆漏的发生原因及对策

　　作者：林江，戴德祥，陈安平 作者单位：1.成都铁路分局医院外科，四川 成都 610041;2.成都市第二人民医院肝胆胰外科，四川 成都 610017

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜胆总管探查T管引流术后胆漏的发生原因、预防方法及处理措施。 方法：对395例腹腔镜胆总管探查T管引流术后21例胆漏患者的临床资料进行回顾性分析。结果：胆管切口漏胆13例，其中4例经术中常规放置的腹腔引流管引流自愈，9例联合内镜乳头切开和鼻胆管引流治愈。术后T管早期滑脱4例和常规拔T管4例均导致胆汁性腹膜炎，经再次手术置T管和腹腔引流管治愈。 结论：腹腔镜胆总管探查T管引流术后胆管切口漏胆、术后T管早期滑脱和T管瘘道形成不全是胆漏发生的主要原因，保持或建立通畅的腹腔引流和胆管引流是治疗胆漏的主要处理措施。

　　【关键词】 腹腔镜 胆总管探查术 胆漏

　　Causes and management for bile leakage after T-tube drainage of laparoscopic bile duct exploration

　　LIN Jiang, DAI Dexiang, CHEN Anping

　　1.Department of Surgery, Hospital of Chengdu RailwayBranch Bureau Chengdu 610041, China; 2.Department of Surgery of Liver, Biliary system and Pancreas, Chengdu Second People's Hospital Chengdu 610017，China

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate the causes, prevention and management of bile leakage after Ttube drainage of laparoscopic bile duct exploration(TLBDE). Methods: Datas of 21 bile leakage cases out of 395 TLBDE procedure performed in our department were retrospectively analyzed. Results: Bile leakage of 13 cases caused by the bile from exploratory incision of biliary duct to leak through into the peritoneal cavity was cured by patent drainage of TLBDE in 4 cases and endoscopic drainage in 9 cases. Peritonitis of bile leakage was cured by surgery and patent drainage in 8 cases. Conclusion: The main causes of bile leakage after TLBDE were the unhealed incision of the bile duct, early slip out of the Ttube, incomplete Ttube fistula. Patent drainage and Ttube drainage are the main methods for the treatment of bile leakage after TLBDE.

　　[KEY WORDS] Laparoscopy; Common bile duct exploration; Bile leakage

　　胆漏是腹腔镜胆总管探查T管引流术后常见并发症，本文对21例T管引流术后胆漏患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨T管引流术后胆漏的发生原因、预防方法及处理措施。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　1992年3月～2005年1月成都铁路分局医院外科和成都市第二人民医院肝胆外科共同对胆总管扩张疑有病变的861例患者行腹腔镜胆总管探查术(LCDE)，包括总管切开、胆管镜取石、液电碎石、扩张狭窄、放置支架、T管引流或即时缝合[1]，共施行T管引流术395例，其中有21例发生胆漏，男性8例，女性13例，年龄21～81岁，平均年龄56岁。7例入院时有黄疸，继发性胆总管结石18例(其中重症急性胆管炎2例)，腹腔镜胆囊切除术(LC)中胆管侧壁损伤修复2例，胰头癌1例。 21例胆漏主要依据经术中常规放置的腹腔引流管引流出胆液、经腹腔引流管或经术中留置的T管造影、有胆汁性腹膜炎或右肝周间隙积液的临床及影像学表现等确诊。

　　1.2 方法

　　395例T管引流术患者的胆总管切口根据胆管壁厚薄和胆总管直径不同而选用30～60无损伤可吸收缝线间断缝合[1]。胆管壁薄、胆总管内径≤1.0 cm者选用50或60可吸收缝线，针距和边距各约1.25 mm;胆管壁如常、胆总管内径1.1～1.5 cm者选用40或50可吸收缝线，针距和边距各约1.5 mm;胆管壁略厚、胆总管内径1.6～2.0 cm者选用40可吸收缝线，针距和边距各约1.75 mm;胆管壁厚、胆总管内径≥2.1 cm者选用30或40可吸收缝线，针距和边距各约2.0 mm;Winslow孔附近常规放置1根或2根腹腔引流管观察渗漏(经术中常规放置的腹腔引流管引流出淡血性渗液约20～600 mL /d或混有少量胆汁的渗液约20～600 mL /d，并且渗液中的胆汁染色术后3 d消失)或胆漏(经术中常规放置的腹腔引流管引流出胆汁5～600 mL /d或渗液中的胆汁染色术后3 d更加明显)情况。

　　2 结果

　　395例施行胆管切口T管引流术术后发生胆漏21例(5.32%)。胆管切口漏胆13例，其中4例，经术中常规放置的腹腔引流管引流出胆汁5～300 mL /5～16 d停止而自愈;另外9例，术中常规放置的腹腔引流管引流联合内镜乳头切开(EST)和鼻胆管引流(ENBD)治愈;术后T管早期滑脱(横臂过短1例，扯脱1例，不明原因滑脱2例)致胆汁性腹膜炎4例，1例经再次腹腔镜，另3例经再次开腹放置T管和腹腔引流管治愈;4例分别于术后38,56,60,61 d常规拔T管后发生胆汁性腹膜炎(其中2例于再次手术前经瘘管引流失败)，均经再次开腹手术置T管和腹腔引流管治愈(术中见腹腔粘连均较少，T管瘘道近总管侧破裂及后置的尿管插入了腹腔内1例，瘘道近总管侧断离1例，未见完整的瘘道2例)。本组均未发生严重并发症，21例胆漏治愈后采用静脉胆管造影或磁共振胆胰管成像(MRCP)随访13例，随访期内(3～15个月)均无胆管切口区和修复区狭窄像(包括LC术中胆管侧壁损伤修复后胆漏2例)，十二指肠乳头区狭窄像2例，无临床症状，随访期内未处理。

　　3 讨论

　　3.1 T管引流术后胆漏的发生原因

　　在同等良好的条件下(继发石已取净，无黄疸，乳头无狭窄，一般情况可)行开腹或腹腔镜胆管内或外引流术者较行单纯的即时缝合术者更少发生胆管切口漏胆，即便发生漏胆，漏胆量亦较小，漏胆持续的时间亦较短，与漏胆相关的并发症亦较单纯的即时缝合术者轻，尤其在薄壁细径的胆管和反复取石后继发乳头水肿者，此时经胆管切口放置10～14F的细径T管(T管引流术)或经胆囊管入胆管放置2～6F的输尿管导管(外引流的即时缝合术)或胆管腔内放置10～16F的胆管内涵管(内引流的即时缝合术)较行单纯的即时缝合术则更能减少胆管切口漏胆的发生。而在同等恶劣的条件下(结石已取净，有明显黄疸，胆管有重度炎症，乳头有重度水肿，一般情况差)行T管引流术者较行内或外引流的即时缝合术者更少发生胆管切口漏胆和与导管相关的并发症。T管引流术后胆漏的发生主要有如下原因：①针孔与缝线间泄漏，容易发生在薄壁细径的胆管或LC术中胆管侧壁损伤修复者;②胆管切口上下角或切缘坏死后泄漏，容易发生在使用粗头电钩切开胆管后、或剪开胆管切缘有较多出血而使用弯钳反复电凝止血后、或仅缝合T管上缘或下缘一侧切口者;③于T管上缘做间断缝合打第2个结时其第1个结已松动致术后漏胆，T管下臂误置胆管切口下端管壁外夹层组织间者;④T管过粗使张力缝合后的管壁撕裂、T管横臂未经裁剪而使拔管时张力过大而致瘘道破裂、T管横臂过短过软而自行滑出、腹腔内T管长臂留置过短或不慎外力牵拉T管而致T管早期滑脱以及糖尿病、饮食和营养情况较差、高龄等多种原因使瘘道成形延迟，在常规(4～6周)拔T管时可能导致T管瘘道破裂或胆汁性腹膜炎。

　　3.2 T管引流术后胆漏的预防

　　多数胆漏病例系术者胆管切口缝合技术、选择缝合材料或助手牵拉配合的问题，少数病例系术式选择不当[2]。预防措施：①避免反复进、退针。由于无损伤可吸收缝针线较细，在薄壁胆管前壁切口上做缝合的技术要求较高，不熟练的术者对针距、边距难以得心应手，往往在同一切缘上反复进、退针以求得理想的均匀的针距和边距，如此缝合完毕，则在薄壁胆管前壁上多出了一个或多个可能导致胆漏的针孔。②针头电钩(用进口的细头电钩将其钩端挫磨成针状，专门用于切开胆管)沿胆管穿刺孔进入胆管腔，向前钩起胆管前壁，张力下纵行电切开胆管前壁至需要的长度，胆管切缘少量出血用纱条持续压迫约1～3 min多可停止。胆总管切口下缘应远离十二指肠上缘，如此则出血少、暴露好、避免T管下臂误置夹层，更加容易缝合下角。③应缝合T管上缘和下缘两侧切口，缝合起止点应超过胆管切口上下角约2 mm。④T管短臂应加以适当裁剪。腹腔内T管长臂留置适当长一些，以免术后腹围加大时将T管横臂带出胆管。⑤糖尿病者、饮食和营养情况较差者、高龄者宜于术后8～10周拔出T管，若行胆管镜下碎石或取石术者，宜于术后10～12周后施行。⑥随着MRCP在LC术前的常规应用，越来越多的症状不甚明显的继发性胆总管微小结石在LC术前被检出，而此种继发性的胆总管微小结石(直径2～8 mm)的潜在危害甚大，宜在十二指肠镜下或腹腔镜下于住院手术期间一并解决。如果选择EST+LC手术方案，无胆漏和胆管缝合区狭窄的危险，但需行两次手术加上EST的潜在问题仍常使术者或患者犹豫。作者倾向于选择LC+腹腔镜胆总管切开取石(LCRS)手术方案[3]。腹腔镜下预防此种薄壁细径胆管(直径5～8 mm)胆漏的较安全可靠的措施有4种：①采用50可吸收缝线连续即时缝合(针距边距各约1.25 mm)胆管切口，4～5F的输尿管导管经胆囊管置入胆管4～6 cm通畅引流(胆囊管插管成功者);②用10～14F细径T管引流，剪去约1/2或约2/3横臂横径，使横臂细而软且横臂长径适度，50可吸收缝线间断8字缝合(针距边距各约1.25 mm)胆管切口(胆囊管插管失败者);③用60可吸收缝线连续即时缝合(针距边距各约1.0 mm)，修剪一束带蒂大网膜或修剪一段带肝侧蒂的肝圆韧带缝合覆盖于胆总管切口两侧的肝十二指肠韧带浆膜上，以促使缝针孔胆汁渗漏及早停止;④用60可吸收缝线连续即时缝合(针距边距各约1.0 mm)，纤维蛋白封闭剂(安可胶)喷洒于胆总管切口即时缝合区和胆囊床，完全覆盖创面，以减少创面渗液、渗血或封堵胆汁渗漏[4]，Winslow孔附近宜放置两根多孔乳胶引流管并保持引流通畅。

　　3.3 T管引流术后胆漏的处理

　　T管引流术后发生胆漏时应保持T管和腹腔引流管通畅引流，如腹腔引流管胆汁引流量在600 mL/d以内，继续行腹腔引流并观察腹膜炎情况，如腹膜炎仅限于右侧腹，术后5 d内肛门排气，胆汁引流量减少至300 mL/d以内，则适合行单纯的腹腔引流管引流，否则，应根据具体原因和造影结果及早考虑行内镜或再次手术。T管引流术后胆漏(T管早期滑脱和拔T管后的胆汁性腹膜炎除外)，只要术中常规放置的腹腔引流管保持引流通畅，多数约在术后4～15 d自行停止，少数可能持续至术后1～2个月自行停止。

　　【参考文献】

　　1 陈安平,鲁美丽,高珂,等.腹腔镜胆总管探查术693例报告[J].中华普通外科杂志,2004,19(2)：8284.

　　2 陈安平,高珂,刘安,等.腹腔镜胆总管探查即时缝合术434例临床应用体会[J].中国实用外科杂志,2005,25(2)：9798.

　　3 张豫峰.腹腔镜和胆道镜在胆总管探查取石术中的应用[J].中国内镜杂志，2004， 7： 26.

　　4 刘晓洪，戴德祥，陈安平.生物蛋白胶制剂封堵腹腔镜胆总管探查即时缝合术毕漏胆[J].华西医学,2007，(3)：493494.