创伤性十二指肠损伤的诊治

　　作者：邵志江 作者单位：天津市第五中心医院肝胆外科,天津 300450

　　【摘要】 目的：探讨创伤性十二指肠损伤的诊断及治疗方法。方法：回顾性分析27例十二指肠损伤患者采用十二指肠修补横行缝合关闭裂口、大网膜覆盖固定10例(其中包括合并小肠切除吻合2例, 小肠破裂修补3例,肠系膜破裂修补2例),缝合修补加胃造瘘6例,十二指肠修补加胃造瘘和空肠造瘘3例,十二指肠修剪或部分切除后端端吻合2例,十二指肠修补加憩室化手术3例,十二指肠裂口与空肠RouxenY型吻合术2例,胰十二指肠切除术1例。结果：27例患者有1例死于胰瘘和腹腔出血，病死率为3.7%，术后并发症发生率为25.9%。结论：十二指肠损伤漏诊率高，术前重视受伤特点、临床表现、完善检查，术中仔细探查是诊断的关键。

　　【关键词】 十二指肠;损伤/治疗;诊断;误诊

　　Study on diagnosis and treatment of duodenal trauma

　　SHAO Zhijiang

　　(Department of Hepatobiliary Surgery, The 5th Central Hospital of Tianjin Municipality， Tianjin 300450，China)

　　[ABSTRACT] Objective: To study the diagnosis and treatment of duodenal trauma. Methods: Clinical documents of 27 patients with duodenal injury were analyzed retrospectively. 10 patients underwent duodenorrhaphy by suturing wound transversely and fixing and covering with major omentum (including small intestinal excision and anastomosis in 2 cases, small intestinal repair in 3 cases, splenectomy in 3 cases, mesentery repair in 2 cases). 6 patients underwent duodenorrhaphy and gastrostomosis. 3 patients underwent jejunostomy. 2 patients underwent duodenoduodenostomy after clipping and partial resection. 3 patients underwent duodenorrhaphy and diverticularization. 2 patients underwent Roux-en-Y anastomosis between duodenal wound and jejunum. 1 patients underwent duodenopancreatectomy. Results： One of the 27 patients died of pancreatic fistula and abdominal cavity bleeding, mortality was 3.7%, compared with previous data of the mortality of duodenal trauma, it decreased obviously. The incidence of postoperative complications was 25.9%. Conclusion: Miss diagnosis of duodenal trauma occurs frequently. To avoid it, preoperative examination should be done carefully and throughly, associating with the characteristics of trauma, clinical manifestations; in operation , attentive probe of the duodenum is significant.

　　[KEY WORDS] Duodenum; Trauma/Treatment; Diagnosis; Misdiagnosis

　　十二指肠损伤是一种严重的腹内脏器损伤，临床相对少见，约占腹部外伤的3%～5%,术后并发症发生率为25%～47% [1，2]，十二指肠相关死亡率(duodenal-related mortality)为1%～6.6%[13]，处理较为棘手。十二指肠损伤虽不多见，但与重要脏器相毗邻。一旦发生损伤病情多凶险，并发症多，如何早期诊断和选择正确的术式是减少并发症和病死率的关键。术式的选择可根据损伤的程度范围及患者当时情况决定。除严重损伤需采用十二指肠憩室化处理外，对大多数十二指肠破裂的处理都可采用最简单而有效的方法来恢复肠道的连续性。本组27例中就有10例采用单纯十二指肠裂口修补术占37.04%。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　我院自1992年1月～2006年12月共收治十二指肠损伤27例，其中男性22例，女性5例，平均年龄37.6岁。受伤至手术时间<24 h 22例。受伤原因：18例为腹部突然暴力钝性损伤(方向盘及车把伤6例)，4例为坠落伤，5例为上腹贯通性损伤。27例均有不同程度的腹部压痛,有明显腹膜刺激征19例,腰背部出现皮下气肿、捻发感4例,伴失血性休克8例。

　　1.2 损伤情况

　　破裂部位：十二指肠球部1例，降部15例，水平部11例，第2、3段两处同时损伤3例。十二指肠损伤分级：根据美国创伤外科学会分级(AAST分级)[4]，其中AAST 1级3例(限于一段的肠壁血肿或部分肠壁裂伤未穿透全层)，2级15例(<50%周径肠壁裂伤)，3级7例(50%～75%周径肠壁裂伤)，4级1例(>75%周径肠壁裂伤)，5级1例(胰头与十二指肠大块的复合伤或十二指肠的血运障碍)。腹部合并伤：胰头挫裂伤3例(AAST 1级2例，3级1例)，肝破裂2例，脾破裂5例，胃破裂2例，肠系膜上静脉损伤1例，肾脏损伤3例，结肠挫伤2例。脊柱四肢骨折3例。

　　1.3 辅助检查

　　腹部X线摄片示膈下游离气体8例,X线摄片示腰大肌模糊、腹膜后气泡影或花斑状改变4例,B超检查发现腹膜后血肿或腹腔积液4例,CT检查示上腹部密度高、右肾前间隙积气或积液9例，其中提示十二指肠破裂4例，76%复方泛影葡胺60～80 mL在荧光屏下观察有造影剂外溢7例。

　　1.4 治疗方法

　　1.4.1 手术方式 采用十二指肠单纯修补横行缝合关闭裂口、大网膜覆盖固定10例(其中包括损伤段小肠切除吻合2例, 小肠破裂修补3例,脾切除术3例，肠系膜破裂修补2例),单纯缝合修补加胃造瘘6例,十二指肠修补加胃造瘘和空肠造瘘3例,十二指肠修剪或部分切除后端端吻合2例,十二指肠修补加憩室化手术3例,十二指肠裂口与空肠Roux-en-Y型吻合术2例,胰十二指肠切除术1例。术中见腹腔内有胆汁性渗液13例,后腹膜十二指肠旁肿胀、胆汁染色7例,腹腔积血15例。横结肠系膜根部或小肠系膜根部血肿12例。所有手术均放置鼻胃管减压, 15例患者放置胃造瘘减压，均插管至十二指肠损伤修补处远侧端减压。13例患者经空肠上段放置空肠营养管插管入空肠远端减压一段时间后改为肠内营养。损伤附近及腹膜后均放置引流。

　　1.4.2 术式选择的原则 十二指肠损伤手术应以简单合理为原则。手术方式可根据损伤部位,伤口大小,受伤时间长短,腹腔污染情况,合并伤及患者全身状况而定。十二指肠破裂的周径不超过50%且局部血循环良好的病例，可行单纯缝合修补或修补后行胃造瘘，逆行空肠造瘘等。局部放置2根双套管引流，持续负压吸引，以确保十二指肠周围不潴留液体。对于损伤周径超过50%局部肠壁挫伤严重，血液循环较差的病例，一般采用十二指肠短路转流术。本组主要采取改良的十二指肠憩室化手术，其优点是不切除胃窦，操作简便，保留正常的胃组织。对十二指肠瘘和创伤时间长的患者采用此术式较为安全。本组3例采用此术式，效果较好。对于壶腹周围的十二指肠损伤伴有或不伴有胆、胰管的损伤可采取十二指肠裂口与空肠Roux-en-Y型吻合术，必要时行乳头成形术。当十二指肠严重损伤伴有胰头损伤，组织损毁严重或缺血坏死时，胰十二指肠切除是唯一可取的术式，但病死率高达30%～60%。本组1例行胰十二指肠切除术后第8天出现胰瘘后又腹腔大出血死亡。十二指肠破裂无论采用哪一种术式，有效的引流和胃肠减压都十分重要。腹腔引流一方面可以引流出腹腔内渗液防止感染，另一方面可以观察有无吻合口漏的发生。引流管的放置不要离穿孔处太近，放置时间视引流量情况而定，一般7～10 d后拔除，若出现十二指肠漏拔除时间要延长。胃管减压，可降低十二指肠腔内压力，有利于损伤部位愈合。术中探查发现十二指肠破裂后对裂口较小，损伤不超过1/3周径，伤口整齐，时间短，污染轻及肠壁血运好者可行双层内翻单纯缝合修补术。裂口较大或壶腹周围的十二指肠损伤则行十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术。

　　1.4.3 支持治疗 ①手术前、中、后应用大剂量抗生素以控制感染。②维持水、电解质及酸碱平衡。③术后给予奥美拉唑等制酸剂、善宁等生长抑素,抑制胃酸和胰酶的分泌。④营养支持疗法,术后早期给予全胃肠外营养(TPN),肠功能恢复后给予肠内营养。⑤术后保持各引流管的通畅。

　　2 结果

　　27例中治愈23例。23例中术后发生十二指肠瘘3例,为十二指肠损伤分级3级以上患者,经充分引流后治愈;肠粘连2例,1例经保守治疗后缓解,另外1例再次手术后解除成角粘连后治愈;并发腹腔脓肿1例,经CT引导下置管引流后治愈,总治愈率为85.2%。死亡1例,为十二指肠损伤5级行胰十二指肠切除术患者,死于术后胰瘘、腹腔大出血。病死率为3.7%。

　　3 讨论

　　3.1 误诊原因及并发症

　　由于十二指肠损伤没有典型的症状与体征，所以诊断困难，误诊率可高达10%～20%，其主要原因为：①十二指肠损伤较胃肠道其他部位损伤少见，约占腹部损伤的3%～5%，外科医师经验不足缺乏警惕。②复合性损伤时往往被肝、脾及大血管破裂出血症状掩盖。③十二指肠属于大部分腹膜后间位器官，部分伤者早期症状与体征不明显。其诊断主要靠详细的病史询问、严格的体格检查、腹腔穿刺，B超及CT检查。患者多有上腹部撞击伤、挤压伤或刀刺伤的病史，损伤的早期为上腹部局限性腹膜炎，迅速发展为全腹弥漫性腹膜炎，特别是饱餐后的患者，腹膜炎症状更趋于严重，有典型的压痛、反跳痛和腹肌紧张。腹腔穿刺可抽出含有胆汁的液体，对诊断十分有利。Lucas[5]等提出,十二指肠创伤诊断延误时间超过24 h者病死率高达40%,而在24 h内手术者病死率为11%，同时术后相关并发症的发生率也相应升高。本组术后发生十二指肠瘘3例,其确诊时间均超过24 h。因此,必须重视早期诊断,结合文献及我们体会,认为以下几点有助于诊断。术中探查应注意以下几点，防止漏诊：①剖腹探查时，必须仔细探查腹腔内各个器官，不能忽略对十二指肠和胰腺等腹膜后脏器的探查。对十二指肠的探查应全程进行，因为可能存在十二指肠多处伤。②腹腔或后腹膜上有胆汁性液体。③十二指肠浆膜下及内侧缘的小血肿，应细心切开清除积血后仔细探查，一旦发现其中有胆汁污染或气泡，即是十二指肠破裂的存在。④为防止漏诊可经胃管注入美蓝4 mL加生理盐水20 mL，挤压胃和十二指肠，若发现后腹膜及十二指肠壁染色即可确诊。本组2例(7.4%)，采用此方法得以确诊。术前检查若患者条件允许应尽可能详细的询问病史，严格的体格检查，尽可能全面的影像学检查。B超检查可发现十二指肠肠壁增厚，右侧腹部积液，严重者可有全腹腔积液。X线腹部平片膈下可能有游离气体，右肾及腰大肌轮廓模糊,有时可见腹膜后花斑状改变(积气),应考虑到腹膜后十二指肠破裂之可能。CT检查可见腹膜后解剖层次紊乱，腹膜后右侧肝、肾间隙有积液以及十二指肠降部层次紊乱、积液、积气等。近年来，我们对闭合性腹部损伤且不能排除十二指肠损伤者，仅胃管注入30%复方泛影葡胺60～80 mL在荧光屏下观察是否有造影剂外溢，有7例可疑十二指肠腹膜后破裂患者，在入院3 h内得以确诊。

　　3.2 典型病历分析

　　我院1例42岁男性患者,木匠,因上腹部被木板击伤1 h以“内脏破裂”行剖腹探查术。术中检查见小肠、结肠系膜挫伤,腹腔内未见活跃性出血，遂行肠系膜修补后闭腹。术后第1天腹腔引流管出现胆汁。行腹部CT检查提示十二指肠降段破裂，腹膜后右侧肝、肾间隙有积液。经胃管注入76%复方泛影葡胺50 mL，在荧光屏下观察有造影剂自十二指肠水平段向下外溢至腰5椎体前方。确诊为十二指肠破裂，再次手术后行十二指肠单纯修补横行缝合关闭裂口。术后发生十二指肠瘘经充分引流1月后拔除引流管出院,见图1,2。

　　图1 腹部强化CT提示十二指肠第2、3段交界处破裂，有侧肝肾稳窝积液。

　　图2 经胃管注入76%复方泛影葡胺50 mL在荧光屏下观察有造影剂自十二指肠2、3段破裂处向G下外溢至腰5椎体前方。

　　对于严重十二指肠广泛损伤或严重胰头、胆总管十二指肠联合伤,采用胰十二指肠切除术,此术式复杂,且伤者均为严重创伤,预后常不满意。本组死亡1例患者属此情况。故除非别无它法否则尽量避免行胰十二指肠切除术。另外,有效的腹腔或腹膜后冲洗引流,是避免十二指肠瘘的关键性措施。

　　【参考文献】

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　　4 Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, et al. Organ injury scaling, Ⅱ: pancreas,duodenum, small bowel, colon, and rectum [J]. J Trauma， 1990, 30(11): 14271429.

　　5 Lucas CE, Ledger wood AM. Factors influencing outcome after blunt duodenal injury[J]. J Trauma,1975,15:839842.