58例急性胆源性胰腺炎外科治疗分析

　　作者：尹卫东，雒平胤，尹卫军 作者单位：新疆生产建设兵团医院，新疆乌鲁木齐830002

　　【摘要】 目的：探讨急性胆源性胰腺炎(AGP)的治疗方法。方法：回顾性分析58例AGP患者的临床资料，轻症急性胆源性胰腺炎(MAGP)46例，急诊后期手术2例,非手术治疗44例;重症急性胆源性胰腺炎(SAGP)12例，均行急诊手术。结果：本组病例均痊愈，无死亡。结论：按照AGP病因、临床表现和分型选择恰当的治疗方法。对伴有化脓性胆管炎和梗阻型SAGP者早期宜行急诊手术，其它类型AGP早期宜非手术治疗，后期治疗胆石病，可以降低病死率，减少并发症的发生。

　　【关键词】 急性胰腺炎; 胆石症;外科治疗

　　Analysis on surgical treatment of acute gallstone pancrentitis of 58 cases

　　YIN Weidong, LUO Pingyin, YIN Weijun

　　(Xinjiang Productionand Construction Corps Hospital, Urumqi 830002, China)

　　Abstract：Objecteve： To explore the characteristics of the diagnosis and treatment in patients with acute gallstone pancreatitis (AGP) and improve the level of the diagnosis and treatment of AGP. Methods：We retrospectively analysed the data of 58 cases of AGP in our hosptital. 46 cases of mild acute gallstone pancreatitis, emergency surgery was performed in two cases, 44 cases with nonsurgical therapy. In 12 cases of severe acute gallstone pancreatitis and all received emergency surgery. Results: All patients were cured with no death. Conclusions： According to its etiology, clinical features and classification of acute gallstone pancreatitis the appropriate method of treatment should be chosen. Associated with suppurative cholangitis and obstruction of severe acute gallstone pancreatitis who are advised early emergent surgery early gallstone pancreatitis are advised to other types of nonsurgical treatment.

　　Key words： acute pancreatitis; cholelithiasis; surgical treatment

　　急性胆源性胰腺炎(acute gallstone pancreatitis,AGP)系由胆道疾病所诱发的急性胰腺炎,是普外科常见病，起病急，发展快，占我国急性胰腺炎发病总数的55%～65%以上, 病死率可达20%～30%[1]。胆道疾病包括胆管结石、胆道蛔虫及胆道感染等,胆石与胆管炎所占比例较高[2]，在诊断的特发性胰腺炎中仍有50%～70%为微小结石引起的AGP。当胆管结石、胆道蛔虫及胆道感染等疾病引起胰腺泡破裂,胰液外渗,可造成胰腺间质水肿,甚至激活酶原,导致组织坏死。因此,明确病因,取出结石,解除胰胆管梗阻是治疗AGP的主要手段和方法。本文对我科1995年7月～2005年12月收治的58例AGP患者临床资料进行回顾性分析，以探讨提高AGP治疗水平的方法。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料

　　本组58例AGP患者，男性42例，女性16例。年龄28～80岁，平均55岁。病因：胆源性32例，高脂或饮酒20例，6例原因不明。58例均有上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐和腹膜炎体征,黄疸12例，发热8例。血淀粉酶220～4 500 U/L，平均1 203.4 U/L(正常参考值0～220 U/L)，尿淀粉酶910～25 000 U/L，平均1 542.00 U/L(正常参考值0～900 U/L)。白细胞(6.5～20.0)×109,中性0.700～0.918，体温36.0～40.0℃。首次发病54例，第2次发病3例，多次发病1例。58例AGP均根据中华医学会外科学会1997年拟订的“急性胰腺炎的临床诊断及分类标准”[3]确诊，依据APACHEⅡ分级标准[3]，轻症AGP(MAGP)46例(APACHE评分<8分)，重症AGP(SAGP)12例(APACHE评分≥8分)。

　　1.2方法

　　MAGP46例中44例采用控制饮食和胃肠减压、静脉输液及应用抗生素、静点生长抑素、中药等综合非手术治疗方法，5 d～4周后复查血、尿淀粉酶，B超检查胰腺,7 d～3个月后38例MAGP行胆囊切除术，2例行腹腔镜胆囊切除术;2例MAGP分别于入院当天和第3天行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。SAGP 12例均行急诊手术，行胆囊切除、胆总管引流，其中4例行胰腺包膜切开减压、胰腺坏死组织清除、引流术。

　　2结果

　　本组58例中有42例MAGP均在3个月内行腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除术，均痊愈出院，2例MAGP失访。SAGP 12例中1例在术后第2天发现胰瘘，经积极肠内、肠外营养，维持水电解质及酸碱平衡，应用抗生素等综合治疗，于1个月痊愈出院，其余11例均痊愈。

　　3讨论

　　3.1AGP的治疗原则

　　AGP的病变特点是同时存在胆道与胰腺损害。在制定AGP治疗方案前，应首先区分有无胆道梗阻，同时亦应明确病例是以原发性胆道疾病还是继发性胰腺炎为主，从而制定正确、合理的治疗方案。AGP外科治疗重要的不是胰腺炎本身而是伴随的胆石病,故我们主张AGP的治疗原则为：非梗阻型AGP患者，无论轻症、重症，早期均为非手术治疗，待急性胰腺炎控制后，择期手术治疗胆石症，以防急性胰腺炎的复发。梗阻型AGP患者，轻症早期宜行非手术治疗，因为轻型AGP胰腺病变以水肿和间质炎症为特点，结石所致的梗阻多是一过性的，梗阻后的胰胆管高压状态常可将结石排入肠道，使AGP症状得到缓解，早期非手术治疗对于消除水肿、解除共同通道的梗阻非常有利。在非手术治疗的同时应严密监测病情的变化，如在治疗过程中出现MAGP向SAGP转变，或伴有化脓性胆管炎症，立即中转手术治疗，去除胆道梗阻，充分引流胆汁胰液，阻断MAGP向SAGP转化。重症梗阻型AGP患者早期主张急诊手术，解除胰胆管梗阻。手术方式应视具体情况而定，胆囊切除术为其基本手术方式，伴有胆总管结石、蛔虫、胆总管扩张则同时行胆总管探查加T管引流术。

　　3.2.1MAGP的治疗

　　MAGP临床上多见，症状轻，并发症少，治疗效果显著。MAGP早期治疗以非手术治疗为主，待急性胰腺炎控制后，择期手术去除胆道病变因素。对于伴有胆道梗阻者，应积极采取外科治疗，解除梗阻，恢复胆汁畅通。近年来随着卫生状况的好转，人们生活水平的提高，单纯胆囊结石病人明显增多。缪传文等[4]研究表明，大多数胆源性胰腺炎是由于胆囊胆管的炎症致使胆管下端开口处痉挛或细小结石在胆道下端移动，造成壶腹粘膜损伤水肿引起胆道感染所致。对这部分患者，非手术治疗效果较好，包括禁食、胃肠减压、应用胰酶抑制剂等，同时予足够的营养支持和适当的抗生素预防感染。所有的MAGP患者都应选择合适的时机给予手术治疗，近年来，腹腔镜手术治疗胆源性胰腺炎已被普遍接受[5]，但手术时机和手术方式的选择，仍在探索中。

　　3.2.2SAGP的治疗SAGP的治疗

　　首先需鉴别有无胆道梗阻[6]，伴有胆道梗阻者，应急诊手术或早期手术;无胆道梗阻者，先行非手术治疗，后行胆石症手术。张圣道等[7]提出对于SAGP患者采取早期引流手术结合监护治疗的方法很有效，但术前应权衡胆道梗阻、胆道感染与胰腺炎的关系，因为梗阻型SAGP急诊或早期手术的目的是解除胆道梗阻[6]。如以胰腺炎病变为主，胆道病变不重，可暂缓手术，尤其是在非手术治疗过程中有好转表现者。对于无胆道梗阻者，应采取积极的非手术治疗原则，动态观察病情变化，严格掌握手术的适应证。如经非手术治疗未缓解或加重，尤其是形成胰周及腹膜后间隙感染时，应及早手术，以防因感染而诱发对机体造成的"瀑布式"损伤。待胰腺炎症控制好转后，择期行腹腔镜胆囊切除术。 通过临床实践，我们主张AGP早期手术治疗指征为：(1)梗阻型MAGP非手术治疗24～48 h无效，怀疑有胆管结石者;(2)梗阻型SAGP;(3) SAGP患者出现腹膜炎体征超过2个象限,38℃以上的发热,血清胆红素>34 μmol/L,超声胆管扩张11 mm以上,超声见有胆管结石;(4)MAGP在发病后7 d内行腹腔镜胆囊切除术是安全的，而SAGP因可能有增加感染的危险性以及腹腔内炎症、水肿较重不利于操作等因素，故最好在AGP痊愈2个月后进行。

　　【参考文献】

　　[1]金世龙，顾红光，王仁云,等.急性重症胰腺炎Rinder综合评分及预后[J].中华肝胆外科杂志，2003，9(6)：355357.

　　[2] 玉振东，王金龙，肖景春，等.出血坏死性胰腺炎119例诊治报告[J].实用外科杂志，1986，6(9)：465466.

　　[3]中华医学会外科学会胰腺组.急性胰腺炎的临床诊断及分类标准[J].中华外科杂志，1997，35(12)：773775.

　　[4]缪传文，潘铨，丁文汉.胆石性胰腺炎治疗及手术时机的选择[J].肝胆胰外科杂志，1998，10：81.

　　[5]蔡逊，张兆林，汪训实，等.腹腔镜置管行腹腔灌洗治疗重症胰腺炎体会[J].肝胆胰外科杂志，1999，11(2)：7273.

　　[6]中华医学会外科分会胰腺外科学组.重症胰腺炎诊治草案[J].中华外科杂志，2001，39(11)：699700.

　　[7]张圣道，雷若庄.重症急性胰腺炎治疗的急论、进展和发展趋势[J].中国实用外科杂志，2002，22(1)：2223.