肝门部胆管癌的外科治疗

　　作者：刘宗荣 马 淙 盖炼炼 龚颖生　作者单位:518052广东省深圳市南山人民医院

　　【摘要】 目的 探讨肝门部胆管癌外科治疗的效果。方法 从临床资料、手术方式和治疗结果等方面对近10年来17例行手术治疗的肝门部胆管癌进行回顾性研究。结果 有14例获得随访，肿瘤切除组患者中位生存期为19个月;引流术组患者中位生存期为7.8个月。结论 外科治疗是肝门部胆管癌的主要治疗方法，联合应用化、放疗可能改善患者的生活质量和生存期。

　　关键词 胆管癌 治疗结果 外科手术

　　Surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma Liu Zongrong，Ma Cong，Gai Lianlian，et al. Nanshan People’s Hospital，Shenzhen518052.

　　【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma.Methods Clinical data，operating ways and therapeutical results of17hilar cholangiocarcinoma patients were reviewed from Jan1993to Apr2004.Results 14cases were followed-up.The median survive time was19months in the patients with reˉsection，7.8months in the patients with non-resectional drainage.Conclusion Surgical operation is the primary treatˉment of hilar cholangiocarcinoma.Radiotherapy and chemotherapy may help to improve the quality of patients’

　　life and extend patients’survival.

　　Key words cholangiocarcinoma treatment outcome biliary tract surgery

　　由于肝门部胆管癌特殊的解剖关系及生物学特征，易早期侵犯肝门区血管、神经、淋巴组织及领近的肝组织，故手术切除率低，仅为48.5% [1] 。笔者收集从1993年1月～2004年4月，我院有手术病理确诊的肝门部胆管癌资料17例，现将报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组17例，男12例，女5例，年龄34～76岁，平均48.2±8.7岁，其中3例在外院行姑息性手术、1例行PTCD术后在我院行肿物切除术。

　　1.2 症状体片及实验室检查 全身皮肤和巩膜黄染者15例(88%)、小便深黄者8例(47%)、右上腹不适者7例(41%)，合并胆道结石7例，急性胆道感染病史2例。术前平均总胆红素为394mmol/L，直接胆红素为228mmol/L。术前平均黄染时间为410.3(5～170)天。平均血清白蛋白38.1(27～44)g/L。肝吸虫抗体阳性6例;12例行CEA检查，阳性5例，14例行CA19-9检查，阳性6例。

　　1.3 辅助检查 术前诊断超检查确诊率为88.2%(15/17)，PTC为85.7%(12/14)，CT为82.3%(14/17，ERCP(经十二指肠胆胰管逆行造影)8例，MRI(核磁共振)5例，MRCP(磁共振胆胰管成像)4例。

　　1.4 临床分型 Bismuth-CorletteⅠ型3例，Ⅱ型3例，Ⅲ型9例，其中Ⅲa型6例，Ⅲb型3例，Ⅳ型2例。

　　2 结果

　　2.1 手术方式 (1)手术切除8例，6例根治性切除，2例姑息性切除;(2)各种引流术6例，包括5例行胆肠吻合的内引流术和2例单纯置管外引流术;(3)剖腹探查术3例。肿瘤分型与手术方式关系见表1。 表1 肿瘤分型与手术方式关系 (例)临床分型

　　2.2 病理诊断 诊为高分化腺癌7例(包括乳头状腺癌2例)，中分化腺癌4例，低分化腺癌5例，未分化癌1例。

　　2.3 辅助治疗 术后5例(引流术3例，剖腹探查术2例)经肝动脉灌注丝裂霉素和5-FU化疗，放疗3例(引流术1例，剖腹探查术2例)，其中外放射治疗2例，内放射治疗1例，联合应用化疗2例(均为剖腹探查术后)。

　　2.4 随访情况 本组共17例患者有14例获得随访。其中肿瘤切除8例术后并发胆漏1例，2～4周停止;7例获得随访，随访时间4～35个月，仍存活5例，中位生存期为19个月;引流术共6例，术后肝衰2例，其中1例于术后14天死于肝肾综合征，获得随访4例，包括3例术后化疗，随访时间为3～18个月，中位生存期为7.8个月;剖腹探查活检术3例，其中未作任何治疗的于术手4个月死亡，联合应用化放疗2例分别于术后5个月及6.5个月死亡。

　　3 讨论

　　3.1 发病率与诊断 肝门部胆管癌是指累及胆囊管开口以及以上的1/3肝外胆管，并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤，约占肝外胆管癌的60%～70%，男性在45～54岁和75～84岁好发，而女性在55～74岁好发，近年来其发病呈逐年上升的趋势 [2] ，原因尚未明确，可能与诊断和分类水平的提高有关。

　　检查的目的是确定胆管梗阻的水平，了解病变的部位和有无转移，能否作根治性切除。超声检查诊断胆管扩张的准确性为85%～90% [3] ，高技师的超声检查不仅能显示有无胆管扩张，而且可以提供有关肿瘤的范围和能否切除的信息，其缺点包括对有肠胀气和肥胖病人因低技术水平而可能引起错误观察。本组17例患者术前全部进行超声检查，有15例(88.2%)检测出肝门部肿块，而CT检查仅12例(70.6%)检测出肝门部肿块。但CT检查在确定胆管梗阻的部位和病因、有无肝叶萎缩以及尾状叶与肝门肿瘤的关系等方面比B超检查敏感。而且CT片还可在术中阅片，结合术中所见判断能否切除、或者选择胆管内引流的位置。

　　评估肝外胆道梗阻的情况，PTC和ERCP检查是非常重要的。后者可以提供胰管图象来帮助确定胰头部小肿而致的梗阻。PTC通常也用来引流梗阻的胆道来部分或完全解除黄疸。但是PTC为有创检查，可发生一定比例的并发症，因此，我们体会 PTC术应该在术前1天进行，以免因并发胆道感染 而延误手术。

　　3.2 手术方式的选择 外科治疗是肝门部胆管癌的主要治疗方法，手术治疗主要有两种方式:(1)完全切除肿瘤;(2)恢复胆汁引流通畅。根治性切除术主要包括:(1)肝门部胆管癌切除;(2)肝十二指肠韧带骨骼化切除;(3)根据Bismuth分型作肝叶切除或(和)尾状叶切除;(4)肝门血管受侵犯时，连同门静脉或(和)肝动脉切除。这一术式将有利于减少复发机会，提高远期存活率。Tsuzuki等 [4] 认为包括肝叶切除在内的肝门胆管癌根治切除术能明显延长生存期。Tsao-Ji等 [5] 对美国和日本医疗中心肝门部胆管癌治疗的效果进行比较后发现，联合胆管和肝叶切除可大大降低切缘癌细胞残留率，并认为切缘无癌者的5年及10年生存率明显提高。本组得到随访的13例根治切除术中，亦无1例局部复发。姑息性治疗包括经皮、内窥镜或手术旁路引流，其目的是减黄和防止或治疗并发症，如瘙痒、脓肿和肝功能衰竭等。本组手术切除率为47%，我们体会切除率的提高与下列因素有关:(1)对胆管癌认识和检查手段的完善，能相对比过去现早诊断病人，并能提供较多资料作为能否切除的参数，而不单靠术中发现;(2)术前处理技术的提高，增强了患者对手术的耐受;(3)手术者操作技术水平。

　　Bismuth-Corette对肝门部胆管癌进行的分型现已被广泛使用，即Ⅰ型，肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部;Ⅱ型，肿瘤波及汇合部，未侵犯左右肝管;Ⅲ型，已侵犯右肝管(Ⅲa)或侵犯左肝和(Ⅲb);Ⅳ型，已侵犯左右双侧肝管。术前明确属于何种类型，便于选择相应的术式。肝门部胆管癌术后复发率接近术后病人总的病死率，复发灶在肝脏占62%，癌床占42%，区域淋巴结占20%。复发性胆管癌的再次手术切除率很低，一般行姑息性治疗。

　　本组资料表明，肝门部胆管癌根治性切除疗效明显优于姑息性切除，与其他报道一致 [6] 。因此，应尽力争取根治切除。其中切缘尽量离肿瘤还是必要的，非肿瘤的胆管应是质软、壁薄、粘膜面光滑的，另外“脉络化”解剖肝十二指肠韧带，清除除脉管外的其他结缔组织，是根治性切除的基本要求。

　　3.3 辅助治疗的价值 化学治疗结合放射治疗能提高局部控制率，然而多数临床试验中病例少，不能对化学治疗胆管癌的疗效作出明确的判断。丝裂霉素和5-FU是两种较敏感的药物，单一药物治疗的有效率平均为16%，多种药物治疗的有效率为15%。经肝动脉灌注，有效率可达45% [7] 。放射可作为不能切除的肝外胆管癌病人的主要治疗，可以延长生存期。Hayes等 [8] 等报道24例胆管癌病人，14例进行一定疗程的放射治疗，其中外放射治疗4例，内放射治疗2例，联合应用8例，中位生存期为12.8个月。本组资料中亦有患者进行化疗及放疗，从其随访情况来讲，似乎在改善生活质量和延长生存期方面有一定的疗效，但由于例数过少，尚不能作此定论，需要进一步地临床观察。

　　参考文献

　　1 郑树国，董家鸿，黄志强，等.肝门部胆管癌外科治疗20年经验回顾.中国普通外科杂志，2001，1(10):6-10.

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　　4 Tsuzuki T，Ueda M，Kuramachi S，et al.Carcinoma of the main hepatic duct unction:indications，operative morbidity and mortality，and long term survival.Surgery，1990，108(3):495-501.

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