内镜治疗急性重症胆管炎39例

　　作者：王旭浩， 孙诚谊， 王学汉， 胡康， 何贵省 作者单位：(贵阳医学院附院 肝胆外科， 贵州 贵阳 550004)

　　【摘要】 目的： 探讨内镜在重症急性胆管炎(ACST)急诊治疗中的价值。方法： 直径<1.2 cm 的1～2粒的胆总管结石患者经内镜括约肌切开术(EST)网蓝取石，较大的多发结石待病情稳定后内镜取石或开腹手术;对十二脂肠乳头旁巨大憩室、门脉高压及有出血倾向患者，行内镜下鼻胆管引流术(ENBD)。结果： 36例内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)+EST+ENBD治疗成功，内镜治疗成功率92.30%;3例因胆道严重狭窄无法插管转外科手术引流。结论： 急诊内镜治疗ACST 操作简便，安全有效，尤其适用于高龄、一般情况较差、肝硬化凝血功能障碍患者。

　　【关键词】 胆管炎; 胃肠内窥镜; 治疗结果

　　重症急性胆管炎(ACST)病情凶险，尤其老年人，易发生感染性休克和多脏器功能衰竭，既往多采用外科手术引流胆道的方式进行抢救，病死率20%～40%[1]。近年来，随着内镜技术的提高和内镜医师经验的积累，内镜治疗ACST成功率大大提高。内镜治疗在不开腹的情况下进行，具有创伤小、痛苦少、恢复快、疗效肯定和住院时间短等优点，充分体现了“微创治疗”的优越性。2007年2月～2009年7月，应用十二指肠镜急诊治疗重症急性胆管炎39例，取得满意疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 诊断标准

　　按1983年全国胆道外科疾病会议制定的ACST 诊断标准为入组依据：发病急骤、病情严重，多需进行紧急减压引流，梗阻在肝外胆管、左或右肝管;出现腹痛、寒颤高热、黄疸，休克，收缩压<70 mmHg;或有下列两项或两项以上症状者：(1)精神症状，(2)脉搏>120 次/min，(3)体温>39 ℃或<36.0 ℃，(4)白细胞计数>20×109/L，(5)胆汁呈脓性伴胆管内压明显增高，(6)血培养阳性。

　　1.2 一般资料

　　全组39例，男26例，女13例。年龄45～78岁(平均65.6 岁)，70岁以上6例(15.38%)。3 例有2次以上开腹胆道手术史，6例有经内镜括约肌切开术(EST)病史，5例伴有严重的内科疾病(1例心律失常，2例糖尿病，2 例肝硬化门静脉高压症)。全组39例中，乳头部结石嵌顿9例，胆管结石27例(1～2颗12例，2颗以上15例)，胆道术后胆管良性狭窄1例，乳头肿瘤1 例，胆管恶性狭窄1例(胰头癌1例)。

　　1.3 治疗方法

　　治疗前检查肝肾功能、血淀粉酶，建立静脉通路抗休克、抗感染治疗;术前咽喉部地卡因局部麻醉，肌肉注射安定5 mg，静脉注射山莨菪碱10 mg;术中监护心率、血压和血氧饱和度。采用十二指肠镜(日本奥林巴斯公司TJF200，240型)观察十二指肠乳头，发现乳头肿瘤并进行活检;乳头部结石嵌顿者用针型刀切开乳头，再插管行内镜逆行胆胰管造影(ERCP)，插管困难者先行乳头括约肌切开再插管。造影前先抽取胆汁以降低胆道压力，同时送细菌培养和药物敏感试验;缓慢注入造影剂明确胆管炎病因后立即从造影管抽出造影剂，避免胆管内造影剂过度充盈。对于直径<1.2 cm的1～2颗胆管结石，选择性行EST后网篮取石，放置鼻胆引流管(ENBD);对于结石较大取石有困难、结石多发、1次难以取尽者，直接放置鼻胆管于梗阻结石的近端，待病情稳定后再行内镜取石或开腹手术;对于胆管狭窄(良性或恶性)，扩张器扩张狭窄段后放置鼻胆管于狭窄近端;对于乳头旁巨大憩室、门静脉高压及有出血倾向者，直接行内镜下ENBD，退出内镜后，鼻胆管直接抽出胆汁和造影剂后再从鼻腔引出，拉直盘曲于胃十二指肠内的鼻胆管，连接负压吸引器，如负压吸引效果不好，将鼻胆管直接下垂于床旁，胆汁自然排出。

　　1.4 术后处理

　　内镜治疗后继续观察生命体征、腹部体征和引流管引流情况，第1天复查肝肾功能和血淀粉酶。内镜治疗后一般禁食1～2 d，但不禁水,2 d后进流质或半流质饮食。对术中胰管显影或操作不顺利者，给予抑制胰酶分泌药物以预防急性胰腺炎的发生。

　　2 结果

　　2.1 成功率和疗效

　　39例ACST 病人中，完成ENBD 36例，EST 36例，内镜治疗总的成功率92.30%。3例插管造影失败，均由于胆道严重狭窄，无法插管所致，行外科手术引流。ENBD病例中，3例鼻胆管在口咽部、胃腔内和胆管内打折，2例因剧烈咳嗽、呕吐而脱出，1例因体外固定不牢被病人不慎拉出，经调整鼻胆管位置或重新放置鼻胆管引流成功。EST同时取石36例，鼻胆管造影显示35例结石全部取出，1例结石残留再次ERCP取石。急诊内镜治疗未取石3例，胆管炎得到控制后，外科手术取石。ENBD 36例病例胆管炎症状24 h内得到缓解，4～12 d(平均5.6 d)后胆汁细菌培养阴性。所有良性病变(胆总管结石、胆管良性狭窄)均得到有效引流，胆道恶性病变由于胆管的多处狭窄3例引流失败，平均引流时间为5.5 d(3～14 d)，急诊行EST+ENBD的引流时间是6.5 d。

　　2.2 并发症

　　未发生与内镜操作有关的严重并发症，无消化道穿孔和死亡。内镜治疗后，有3例出现急性轻型胰腺炎，经保守治疗3～5 d后好转;1例重症急性胰腺炎，经过保守治疗18 d后好转;1例EST病例出现十二脂肠乳头出血，经局部喷洒去甲肾上腺素、静脉使用止血药物出血停止。并发症总发生率12.80%。

　　3 讨论

　　ACST一旦发生，极易出现胆源性败血症和多脏器功能衰竭。由于ACST 起因于胆道的堵塞或狭窄，抗生素因胆道堵塞胆汁排泄不畅很难进入胆道系统内[2]。因此，抗感染和抗休克治疗的同时必须尽早进行胆道引流，有效地解除胆道梗阻。传统手术方法采用胆总管切开引流，但由于病人年龄因素及肝功能不同程度受损，常伴有糖尿病、高血压、心肺功能不全等疾病，手术风险大;部分病人又有多次胆道手术史，腹腔内的广泛粘连使手术难度加大，容易损伤周围脏器，手术并发症及病死率较高。本组资料中年龄超过70岁者达15.38%，3例有过2次以上胆道手术史，伴有内科疾病者占12.8%。近年来，随着内镜介入治疗技术的迅速发展，许多胆道梗阻病人可通过内镜胆道引流得到有效处理，创伤性小，对于年龄较大，心肺功能较差，不能耐受手术风险的病人是一个极好的治疗手段[3，4]。急诊内镜胆道引流在治疗即刻就可引流出大量脓性胆汁，35例患者在内镜治疗后24 h内胆管炎症状缓解，部分病例可以同时解除重症胆管炎的病因，35例急诊1次取出全部结石。

　　ACST病人病情危重，生命体征不稳定，内镜治疗力求快速、简便，迅速解除胆管梗阻为目的，但又不拘泥于降低再手术率。对于十二指肠乳头部嵌顿结石，插管困难，针刀切开乳头后结石即落入十二指肠，既方便插管行ENBD，又取出了结石。对于操作熟练、有取石经验的内镜医生，可以在行EST同时取出胆管结石;但对十二脂肠乳头旁巨大憩室、门静脉高压及有出血倾向患者，不主张急诊行EST，以免发生穿孔及出血等并发症。当病人不能耐受取石或结石较多较大，估计不能一次取尽结石的情况下，应直接放置鼻胆管引流，不要过分强调一次完成取石。

　　ACST行ERCP治疗前必须有手术或PTCD的准备，一旦内镜治疗失败必须采取相应的处理，因为注入造影剂后会加重胆管内的压力，造成感染逆行进入血液[5，6]。ERCP治疗时，只能注入少量造影剂，如造影管能直接插入胆管，则先抽取胆汁，以降低胆道压力，然后再注入造影剂;如无法置入鼻胆引流管，则考虑开腹引流或行PTCD，不要长时间观察等待，以免延误治疗。

　　尽管ENBD有着良好的引流效果，但仍然存在引流管引流不畅和脱落的问题。引流不畅表现为鼻胆管引流量骤减，经鼻胆管注射造影剂或冲洗鼻胆管时鼻胆管不通畅，X线下发现引流管打折;造影剂直接注入肠腔胆道不显影或鼻胆管引流量突然增多而颜色变淡，系引流管滑出胆道所致。为避免鼻胆管引流不畅，治疗中应利用导丝选择引流范围最广泛的胆管部位;鼻胆管放置到梗阻以上部位后，应与助手密切配合，退镜勿过快，退出镜身与送入鼻胆管应同步，如能在X线透视下退镜更为可靠，直至十二指肠镜头退出口腔，助手接牢鼻胆管，以防退镜过程中带出鼻胆管;鼻胆管不宜在胃食管、口腔内和高度扩张的胆管内盘曲过长，以防鼻胆管打折;在透视下牵出盘曲的鼻胆管时不要过快，以防鼻胆管打折及滑脱;外固定鼻胆管要牢靠。ACST病人出现神志改变时可将导管拔出，此时须限制病人双上肢活动;病人剧烈咳嗽、呕吐时，引流管在胃肠道强烈蠕动的情况下易滑出胆管，此时病人须卧床，同时采取措施减轻或制止呕吐。

　　本组资料表明，ENBD能迅速解除胆道梗阻，有效引流脓性胆汁，迅速消除急重症胆管炎症状;能在内镜取石后冲洗碎石，防止取石不净引起的结石嵌顿和造影后感染[7];ENBD有利于胰液引流，降低胰管压力，减少胰腺炎的发生;ENBD可重复胆道造影，进一步明确胆道有无残余结石;ENBD可取胆汁作细菌培养和药敏试验，指导临床合理用药同，有利于每天观察胆汁引流量和颜色，同时作胆汁常规检查，寻找脱落细胞以协助病因诊断。

　　【参考文献】

　　[1]　Lai ECS ,Tam PC, Paterson IA, et al. Emergency surgery for severe acute cholangitis-the high-risk patients[J]. Ann Surg, 1900(1):55-65.

　　[2]　周平红，姚礼庆，张轶群，等.化脓性胆管炎胆汁致病菌与药物敏感的临床研究[J].中国现代医学杂志，2001(4)：40.

　　[3]　Michael GT, Rarity MB, Margaret F, et al . Acute cholangitis and pancreatitis secondary to common duct stones: management update[J]. World J Surg, 1998(11):1155-1162.

　　[4]　秦桂跃.腹腔镜胆总管切开取石后一期缝合治疗胆总管结石的临床研究[J].实用临床医药杂志，2009(21)：44-45.

　　[5]　高卫东，姚礼庆，周平红，等.胆总管结石继发梗阻性化脓性胆管炎的急诊内镜治疗[J].中国内镜杂志，2001(2)：47-48.

　　[6]　惠晨驰，王敏，缪林，等.治疗性ERCD在胆囊切除术后综合症中的临床应用价值[J].实用临床医药杂志，2009(15)：33-34.

　　[7]　周平红，姚礼庆，高卫东，等.胆囊切除术后综合征的内镜诊断和治疗[J].中华消化内镜杂志，2001(12)：335-337.