胆肠吻合术后再手术19例分析
发表时间：2010-06-07 浏览次数：445次
作者：陈文明 顾凤元 作者单位：313000 浙江省湖州市第三人民医院外科 313000 浙江省湖州市中心医院肝胆胰外科
【关键词】 胆肠吻合术
胆肠吻合术是胆道外科常用手术方式之一。作者回顾本院1995年6月至2006年7月收治的19例胆肠吻合术后再手术的临床资料，分析再次手术的原因及处理对策，旨在达到减少再次手术及提高再次手术疗效目的;报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组19例患者与前次胆肠吻合手术至少相隔3个月以上。男11例，女8例;年龄27～74岁。既往有次手术史12例，2次手术史4例，3次以上3例。胆肠吻合再次手术距上次手术间隔最短3个月，最长21年。
1.2 原发疾病及前次手术方式 原发疾病均为良性病变。其中肝内胆管结石伴或不伴胆管狭窄7例，胆总管结石伴或不伴胆囊结石4例，胆总管结石伴Oddi括约肌狭窄3例，医源性胆管损伤2例，胆总管囊肿2例，Caroli病1例。前次手术方式为胆管空肠Roux-Y吻合术11例，胆管空肠侧侧吻合术3例，胆总管十二指肠侧侧吻合术2例，胆总管十二指肠端侧吻合术2例，囊肿空肠Roux-Y吻合术1例。
1.3 胆肠吻合再手术原因及手术方式 19例胆肠吻合再次手术原因中，肝胆管残留或复发结石9例，其中伴吻合口上方胆管狭窄5例;胆肠吻合口狭窄3例，胆总管囊肿2例，盲襻综合征2例，胆管空肠襻过短1例(<25 cm )，Caroli病1例，肝内胆管癌变1例。再次手术方式中，合并肝叶(段)切除7例，包括左肝外叶切除2例，左半肝切除2例，左肝外叶+右肝后叶切除3例，其中胆肠吻合口重建5例;肝门部胆管狭窄切开整形+胆肠吻合口重建2例，胆肠吻合口扩大Roux-Y重建3例，胆总管囊肿切除+胆肠吻合2例，吻合口拆除修复胆管或十二指肠保留oddi扩约肌2例，改做胆管空肠Roux-Y吻合2例，延长Roux-Y胆支肠襻1例。
1.4 治疗结果 本组再手术后发生切口感染2例，胸腔积液、膈下感染、肺部感染、胆漏各1例。全组无手术死亡。随访16例，随访时间0.5～6年，1例肝内胆管癌变再次手术后1个月死于肝功能衰竭，1例肝内胆管残留结石术后出现间歇性胆管炎，抗炎治疗易控制。其余均无症状复发。
2 讨论
2.1 胆肠吻合再次手术原因 (1)原发病灶未去除：本组患者再次手术原因中，肝胆管残留或复发结石9例，其中伴吻合口上方胆管狭窄5例;胆总管囊肿2例;Caroli病1例。吻合口上方遗留胆管狭窄或结石是胆肠吻合再手术的主要原因，先天性胆管扩张症也是重要原因之一。(2)吻合口狭窄：吻合口狭窄亦是胆肠吻合术后再手术的常见原因之一。吻合口狭窄常与下列因素有关：①吻合口血运差。另外，胆管壁过度游离，亦易导致吻合口血供障碍。②吻合口径过小。在胆管壁慢性炎症、管壁增厚时做胆肠吻合以及胆管空肠对端吻合、对端套入吻合均使吻合口径过小，术后易致吻合口环形缩窄[1]。③吻合技术及材料选择不当。吻合口张力过大，黏膜对合不平整，两层内翻缝合及不吸收粗线缝合等，均易致吻合口狭窄。④反流性胆管炎。肝内病灶未清除而作了胆肠吻合，胆肠侧侧吻合，胆总管十二指肠吻合均可引起反流性胆管炎，致吻合口周围炎症、纤维增生，最后导致吻合口狭窄。⑤医源性胆管损伤尤其是电热伤。未待损伤平面确定而仓促作了胆肠吻合术，术后损伤平面继续上升导致吻合口狭窄[2]。(3)手术适应证及手术方式选择不当：胆肠吻合术主要用于修复胆道损伤及恢复正常的胆汁引流通道[3]。手术方式选择不当可以引起盲襻综合征、反流性胆管炎、吻合口狭窄、胆管癌变、结石再生及胆汁引流不畅等。(4)胆管肿瘤：主要有漏诊性胆管癌及胆管癌变。肝内胆管结石伴胆管癌发生率约为5%～10%。多见于肝内胆管结石及先天性胆管扩张症。在肝内胆管结石或狭窄时应注意是否合并胆管癌[4]，术中应多点病理取材，以防漏诊肝内胆管癌。长期肝内胆管结石及先天性胆管扩张症患者术后也易发生胆管癌变。当术后出现长期发热及黄疸时，应考虑“胆管癌变”;本组1例。
2.2 胆肠吻合再次手术对策 (1)胆肠吻合再次手术的术前准备：为了提高再次手术的疗效及减少并发症，术前必须作出正确的评估及手术方案的设计。B超、CT可了解肝内外结石分布情况;PTC、MRCP可了解肿瘤及梗阻部位;对胆道连续性未中断者可采用ERCP检查。(2)胆肠吻合再手术的术式选择：根据再次手术原因及详细的影像学资料分析，采用不同的手术方式。①对局限性肝内胆管结石或狭窄、肝内胆管癌变、局限的肝内胆管括压症，采用肝叶(段)切除，彻底去除病灶。②对于肝门部主要胆管狭窄，应予切开狭窄段胆管整形、扩大吻合口重建胆肠Roux-Y吻合。③对于单纯吻合口狭窄，应切除原吻合口瘢痕，切开胆管扩大吻合口径。④对于胆总管囊肿，应切除囊肿，行胆肠Roux-Y吻合。⑤对于无胆肠吻合适应证、oddi扩张肌功能正常者，应拆除胆肠吻合、修复胆管及十二指肠或空肠。⑥对于胆管空肠或十二指肠侧侧吻合术后发生盲襻综合征者，应横断胆总管，改做胆管空肠Roux-Y吻合，或拆除原胆肠吻合，修复胆管及十二指肠或空肠。⑦对于胆肠襻过短、粘连及扭曲者，应予纠正或改建。⑧对于胆管十二指肠吻合所致的反流性胆管炎，可改做胆肠Roux-Y吻合或加做毕II式胃空肠吻合术。(3)胆肠吻合再手术的术中要点：由于再次手术腹腔粘连严重，有时合并严重胆道感染，故应充分作好术前评估和选择合理的手术时机，制定个体化手术方案。术中主要注意以下几点：①切口暴露应充分，可采用右肋缘下切口或双肋缘下屋顶样切口，顶端再作一纵切口。②术中操作应细致，要循序渐进。③要充分暴露肝门及原胆肠吻合口。肝门显露应紧贴肝脏面包膜从右向左、由浅入深逐步分离。肝门胆管显露可采用降低肝门板技术、肝方叶切除或肝正中裂劈开。吻合口显露可先找到胆肠襻，再向上寻找吻合口，或者切开胆肠襻向上探查吻合口。也可以自十二指肠 降部外侧逐步向上寻找吻合口。对于肝门胆管易显露者，可自上而下寻找吻合口。④根据术中探查结果，结合术中胆道造影及胆道镜探查，明确再手术原因，选择合理的手术方式。
【参考文献】
1 董家鸿. 胆肠吻合术后再手术. 中国实用外科杂志，2001，21(2)：121～122.
2 刘颖斌，彭淑牖. 胆肠吻合术后再次或多次手术的原因和处理. 中国实用外科杂志，2006，26(3)：165～167.
3 梁力建，李绍强. 关于胆肠吻合术一些问题的思考.中国实用外科杂志，2004，24(1)：41～42.
4 梁力建. 努力避免非计划性的胆道再次手术.中国实用外科杂志,2006,26(3):161～162.
5 窦科峰，杨雁灵. 胆道再次手术(胆肠吻合)的指征及术式选择. 中国实用外科杂志,2006,26(3):232～233.
