Mirizzi综合征术前诊断和腹腔镜手术的疗效观察

　　作者：张杰，贲大刚，蒋磊，禇亮，邓锐 作者单位：(蚌埠医学院第二附属医院 普外科，安徽 蚌埠 233040)

　　【摘要】 目的 评价Mirizzi综合征的术前诊断和腹腔镜手术治疗效果。方法 对1996年1月至2005年3月间经手术证实为Mirizzi综合征的24例患者进行回顾分析(同期胆囊切除术共2 012例)。结果 24例Mirizzi综合征患者中，Ⅰ型14例(58.3%)，Ⅱ型10例(41.7%)。Ⅱ型或术前怀疑胆囊癌的患者行开腹手术。14例Ⅰ型患者中的10例成功采用经腹腔镜胆囊切除术，其余4例中转开腹。Ⅰ型患者中的3例术前行内镜逆行胆管造影检查，11例在静脉注射对比造影剂后行螺旋CT检查。4例中转开腹手术患者中有3例术前胆囊管不显影。10例腹腔镜胆囊切除术患者中有9例胆囊管显影。结论 胆囊管显影的Ⅰ型Mirizzi综合征是腹腔镜手术的适应证。对Ⅰ型Mirizzi综合征患者，正确的术前诊断以及术前判断腹腔镜手术是否可行，静脉注射对比造影剂后螺旋CT检查是有价值的检查方法。

　　【关键词】 Mirizzi综合征;胆囊切除术，腹腔镜;术前诊断;检查

　　Mirizzi综合征(Mirizzi syndrome，MS)是由于胆囊结石嵌顿于胆囊管或Hartmann袋，进而压迫肝总管，病程较长时甚至可发生胆囊胆管内瘘[1-2]。临床发生率约占胆囊切除术患者的0.7%～1.4%，可引起反复发作的胆囊炎、胆管炎和/或梗阻性黄疸。以往，MS被认为是腹腔镜手术的绝对或相对禁忌证[3]。随着设备的改进、手术技术和经验的提高以及术前相关检查的完善，腹腔镜手术已应用于MS患者。1996年1月至2005年3月间，我院住院的胆石症患者中，行胆囊切除术的共2 012例，我们对这些患者的资料进行统计，其中有24例(1.2%)最终被确诊为MS。本文旨在对MS的术前诊断方法和腹腔镜手术治疗的效果进行探讨，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料 本组24例MS患者中，男15例，女9例，年龄22~80岁，平均年龄为62.5岁。主要临床表现为：黄疸6例，剑突下疼痛10例，右上腹疼痛4例，另有2例无症状。所有MS患者均行B超检查，明确了胆石病的诊断。部分患者因为黄疸、胰腺炎以及腹部超声检查发现胆总管扩张或肝总管结石，进一步行内镜逆行胆管造影(endoscopic retrograde cholangiography，ERCP)和静脉注射对比造影剂后螺旋CT(spiral CT after IV infusion cholangiography，IVC?鄄SCT)检查。术前行ERCP检查13例，IVC?鄄SCT检查11例。Ⅰ型MS患者中的3例行ERCP检查，IVC?鄄SCT检查11例。

　　1.2 诊断与治疗 14例被诊断为Ⅰ型MS，6例为Ⅱ型，4例疑为胆囊癌。Ⅱ型MS及疑为胆囊癌的患者有9例术前予以处理，其中1例行经皮肝穿刺胆管引流，伴有黄疸、胆管炎的4例患者采用内镜下鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)，另有4例行内镜逆行胆管引流(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)。6例Ⅰ型MS的患者中，1例给予ERBD，5例行ENBD。其中，2例伴有胆总管结石的患者给予内镜括约肌切开取石术。术前疑为胆囊癌的4例患者中1例术后确诊为Ⅰ型MS，3例系Ⅱ型MS。20例患者术前经ERCP或IVC?鄄SCT检查得到确诊。在14例Ⅰ型MS患者中，2例伴有黄疸，1例伴有胰腺炎，这3例患者术前行ERCP检查。经IVC?鄄SCT检查有7例患者术前明确诊断为Ⅰ型MS。所有患者术中均行胆管造影检查。

　　1.3 统计学方法 计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

　　2 结果

　　术前疑为胆囊癌及Ⅱ型MS的患者共10例行开腹手术，6例Ⅱ型MS患者在行胆囊切除术的同时，其中4例行胆总管探查加T管引流术，另2例行肝总管空肠吻合术。4例术前疑为胆囊癌的患者，术中确诊为MSⅠ型1例，1例行胆囊切除、肝管空肠吻合术，另有1例患者因术中探查疑为胆囊癌，故采用胆囊及部分肝叶切除术加区域淋巴结清扫，而术后病理检查提示为重度炎症和组织纤维化。开腹术的平均时间为190 min(145~290 min)，平均住院时间为24 d(16~31 d)。在这10例开腹手术患者中，除术后1例患者发生肺炎和胰腺炎外，其余均无主要的并发症发生。

　　14例Ⅰ型MS患者有10例(71%)行LC。平均手术时间为120 min(110~210 min)，平均住院时间为7 d(5~10 d)。其中2例患者术中经腹腔镜胆管造影检查发现胆总管壁部分撕裂伤，随即在腹腔镜下予以缝合，术后第二天行ERC检查以明确有无胆瘘和胆总管狭窄发生，1例轻度狭窄的患者置入7号ERBD管引流，并于1个月后拔除;另1例患者因无胆瘘和胆总管狭窄而无需ERBD管引流。4例Ⅰ型MS患者因Calot三角和周围组织高度纤维化和粘连需要开腹手术，术后1例发生小的胆瘘，使用ERBD管引流1周后，该患者胆瘘愈合。中转开腹4例患者中的3例(75%)术前检查胆囊管未显影，10例LC患者中的9例(90%)胆囊管显影。所有患者经术后2年随访，均无胆总管狭窄等并发症发生。

　　3 讨论

　　Mirizzi综合征的概念首先由Mirizzi于1948年提出。随着医学科学的发展，现在MS被定义为：由于胆囊管或胆囊颈部的结石外在性压迫肝总管，导致肝总管发生良性的机械性梗阻。其发生率为0.5%~2.7%，本组的发生率为1.2%。目前，MS有多种分类方法， McSherry分类法把MS分为两型：Ⅰ型，即胆囊管或胆囊颈部的结石外在性压迫邻近的肝总管;Ⅱ型，胆囊肝总管壁受压坏死形成胆囊胆管内瘘，现在临床上大多采用此分类方法。另有Csendes按照肝总管壁受压程度把MS分为四型。这些分类的主要目的是为选择具体术式提供参考：Ⅰ型MS患者只需行胆囊全切或次全切除;Ⅱ型MS则往往需要行术中胆道造影及胆总管探查，闭合瘘管后行肝外胆道重建及T管引流。若胆管缺损巨大，还需行胆肠吻合。

　　尽管MS在临床上并不多见，但术前的正确诊断和术式选择，可极大地减少胆管损伤的发生。由于大多数MS患者缺乏典型症状，从而在术前难以得到明确的诊断。多数MS患者术前共同的临床表现是右上腹疼痛，20%~40%的患者血清胆红素水平正常。本组MS患者中，有黄疸症状的占33%，其中，MSⅡ型患者的黄疸发生率为60%，Ⅰ型发生率为14%。对有胆道症状的患者，通过B超检查来诊断MS有一定的难度。MS患者采用ERC或PTC检查是比较可靠的诊断方法。尽管ERC或PTC还不能完全确定瘘管的存在，但可以进行胆囊活组织检查以发现MS中可能存在的恶性肿瘤。术前内窥镜下十二指肠乳头切开可取出胆总管内的结石以减轻梗阻性黄疸，也可避免术中的胆总管探查。本组24例患者中有14例(58%)术前行ERC检查后，给予ENBD或ERBD治疗，进而改善了黄疸和胆管炎症状。

　　在开腹胆囊切除前，静脉注射胆道造影(IV infusion cholangiography，IVC)是简单有效的方法，可了解胆囊的功能和检测有无胆道梗阻。IVC技术的不足之处是，所获得的图像偶尔会显示不清，难以确定胆道的解剖学详情。另一方面，螺旋CT检查时应用少量的对比药物可获得所需的血管清晰图像，了解更多的解剖学详情，减少呼吸造成的伪影。三维重建图像可在显示器上旋转，在任何方向上都可以浏览和摄片。使用IVC?鄄SCT技术后，其胆道显影要好于一般的IVC，IVC?鄄SCT与ERC检查在显示解剖学详情方面大致相当，但是比ERC更易于操作，也较安全。另外，IVC?鄄SCT还可以提供对胆囊功能的动态观察，鉴别胆道梗阻。我们已经把IVC?鄄SCT作为MS患者术前的一项常规检查。对于静脉注射造影剂有不良反应的患者，可在术前行MRCP检查[4]。在诊断胆总管结石上，增强对比IVC?鄄SCT的敏感性和特异性要好于MRCP。我们统计的资料中，所有术前未做ERC的患者都行IVC?鄄SCT检查，如果影像学资料疑为Ⅱ型MS，患者都要再行ERC检查以明确诊断。

　　MS在外科治疗上采用腹腔镜手术目前仍有争议。由于嵌顿的胆囊结石诱发炎症反应[5]，压迫肝总管，进而导致胆囊胆管内瘘的发生，因此，MS的Ⅰ型与Ⅱ型是同一疾病的不同发展阶段。Calot三角显著的炎症反应或水肿，使解剖肝十二指肠韧带区域时非常危险。Ⅱ型MS患者术中需要行胆总管探查术，在闭合瘘管、重建肝外胆管后，尚需进行T管引流，伴有巨大缺损的还需行胆肠吻合术。对于大多数外科医生来说，MSⅡ型或许仍是腹腔镜手术的绝对禁忌证。

　　另外，Paul等[6]报道了通过胆总管内镜取出胆囊管内的结石，从而成功治愈1例Ⅰ型MS患者;Meng等[7]报道，在术中超声检查，更易于鉴别出结石，有效避免了胆管损伤，然后在腹腔镜下行胆囊次全切除加T管引流，从而治愈1例Ⅰ型MS患者。本组24例MS患者中，有1例Ⅰ型MS患者在行腹腔镜手术时，把胆管结石挤回胆囊内，胆囊管残端缝合或钛夹夹闭，术后取得满意疗效。当Calot三角存在致密粘连时，可在胆囊底部开孔，取出嵌顿结石，但应避免损伤胆总管[8]。本组资料中，有2例部分胆总管壁撕裂的患者，被腹腔镜下胆管造影所证实。由于损伤的尺寸小，使用腹腔镜技术缝合仅1~2针。1例患者为防止轻度胆管狭窄而置入ERBD管。该2例MS患者术后均无胆总管狭窄或胆瘘等并发症发生。MSⅠ型患者在行LC治疗中，若疑有胆管损伤需要处理时，腹腔镜下胆管造影和术后ERBD管引流是可以采用的理想方法。

　　评估LC的可行性有许多方法，例如行IVC?鄄SCT检查。我院行胆囊切除术的2 012例患者中，术前有440例患者采用了IVC?鄄SCT检查，其中48例(10.9%)被发现Calot三角及周围组织粘连严重，而这48例患者中的45例(94%)胆囊管未显影。根据这个结果，IVC?鄄SCT检查时胆囊管显影与否对判断MS患者能否采用腹腔镜手术有一定的价值。在术前采用ERC及IVC?鄄SCT检查的MSⅠ型患者中，4例中转开腹中的3例(75%)胆囊管未显影，10例LC患者中的9例(90%)胆囊管显影。

　　总之，对于MSⅠ型患者，术前IVC?鄄SCT检查可提供正确的诊断，帮助判断腹腔镜手术的可行性。胆囊管显影的MSⅠ型患者可以认为是LC的适应证。但是当腹腔镜手术经验缺乏时，还是采用传统的开腹手术治疗MS较为安全。

　　【参考文献】

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　　[4] Gibson RN， Vincent JM， Speer T， et al. Accuracy of computed tomographic intravenous cholangiography(CT?IVC) with iotroxate in the detection of choledocholithiasis[J]. Eur Radiol，2005，15(8)：1634-1642.

　　[5] 杨子健，肖翔，李玉山，等. 腹腔镜胆囊切除治疗胆囊颈管结石嵌顿性胆囊炎52例分析[J]. 肝胆胰外科杂志，2008，20(5)：359-360.

　　[6] Paul MG， Burris DG， McGuire AM， et al. Laparoscopic surgery in the treatment of Mirizzi’s syndrome[J]. J Laparoendosc Surg，1992，2(4)：157-163.

　　[7] Meng WC， Kwok SP， Kelly SB， et al. Management of Mirizzi syndrome by laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic ultrasonography[J]. Br J Surg，1995，82(3)：396.

　　[8] Mahatharadol V. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy： an audit of 1 522 cases[J]. Hepatogastroenterology，2004，51(55)：12-14.