改良襻式胆肠吻合术治疗胆道疾病47例
发表时间：2010-05-25 浏览次数：407次
作者：邓交 作者单位：广东省徐闻县人民医院外科，广东徐闻 524100
【摘要】 目的：分析改良襻式胆肠吻合术治疗胆道疾病的疗效。方法：将改良襻式胆肠吻合术用于肝外胆管病变切除、胆道结石及肝胆胰肿瘤的胆肠通道重建。结果：临床应用47例，术后全部病例胆肠内引流效果良好，无严重并发症，经随访0.5～5a，无明显返流性胆管炎。结论：改良襻式胆肠吻合术操作简便易行，安全可靠，为胆肠通道重建的有效术式之一。
【关键词】 襻式 胆肠吻合 胆道疾病
胆肠通道的修复与重建是肝胆胰良、恶性疾病外科治疗中的重要环节之一，其术式有多种。我院于1999年6月至2005年3月采用改良襻式胆肠吻合术用于修复胆道损伤、胆道胰腺恶性疾病及治疗胆道结石的胆道重建47例，取得满意效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男性15例，女性32例，年龄32.2～80.5岁，平均年龄(51.0±10.2)岁。其中胰头癌6例，壶腹部癌2例，肝门部胆管癌1例，慢性胰腺炎1例，肝内外胆管结石37例(肝内外胆管结石患者曾施行手术1次4例，2次手术3例，5次手术1例)。47例患者中，其中肿瘤患者均有进行性阻塞性黄疸，肝内外胆管结石患者均有反复发作上腹痛、畏寒高热、黄疽Charcot 三联征。术后住院时间7～29d，平均(16.1±3.9)d。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备
(1) 全面、详细了解病情以及B超、CT、胆管逆行造影等胆道影像资料，有助于了解胆道梗阻部位;(2) 护肝治疗及纠正凝血机制紊乱，补充Vitk1;(3) 纠正贫血和低蛋白血症;(4) 合并胆道感染者，给予广谱抗生素控制感染。
1.2.2 手术步骤
常规剖腹探查，胰头癌及壶腹部癌患者均为晚期，无法切除，均经术中活检冰冻病理证实。另1例慢性胰腺炎患者，有胆道梗阻、胆总管扩张(直径>1.8cm)。37例肝胆管结石患者探查胆道，其中31例术中应用纤维胆道镜配合取石。胰头病变患者行胆总管空肠侧侧吻合，胆管癌与肝胆管结石患者均行胆总管空肠端侧吻合。距屈氏韧带约50cm处提起空肠，以10号丝线穿过该处肠壁系膜缘无血管区，结扎空肠。结扎空肠松紧适度，为便于掌握，于结扎空肠时将一16号硅胶引流管与空肠一并结扎，待结扎完成后将硅胶引流管退出，从而既使肠腔能完全闭合，又能保持肠壁血运。结扎线两侧浆肌层间断缝合3～5针以包埋结扎线。距结扎线2.5cm以远处经结肠前将空肠与胆总管或肝总管行侧侧或端侧吻合，距胆肠吻合口输入袢20～25cm、输出襻35～40cm行空肠侧侧吻合。
1.3 结果
本组手术成功率100%，术后恢复顺利，减黄效果良好，无胆漏等早期并发症及手术死亡。本组47例平均手术时间为(1.1±0.5)h 。术后钡餐检查及随访部分病例经术后钡餐检查，胆汁通道均通畅，改良襻式胆肠吻合术未见明显钡剂返流，随访0.5～6a，发现胰胆管肿瘤患者术后均无明显胆管炎表现，胆石症患者因随访时间较长，临床观察7例偶有轻度返流性胆管炎，如有时上腹胀痛、畏寒、中、低热、无黄疽，一般抗感染治疗均效果良好，无需再次手术治疗。
2 讨论
胆肠吻合术是治疗胆道疾病常用的手术方式，自1888年Riedel成功施行第1例胆总管十二指肠侧侧吻合术，至今已有100多年历史，包括Oddi括约肌切开成形术、襻式胆肠吻合术、胆总管十二指肠吻合术、肝外(肝门)胆管间置空肠十二指肠吻合术和胆管空肠RouxenY吻合术。其中使用最广泛的是襻式胆肠吻合术和胆管空肠RouxenY吻合术。
常规的襻式胆肠吻合术由于输入袢较大，抗食物返流能力差，逆行感染机会明显增加，使用受到一定限制。胆管空肠RouxenY式吻合术，因吻合口较远离食物通道，故胆道返流感染机会明显减少，但胆管空肠RouxenY吻合术需横断空肠和相应系膜血管，会影响肠道的蠕动功能[1]，肠内容物储留，特别是近端输出袢肠管细菌过度繁殖[2]，并且该术式操作较为复杂，需时长，并有可能造成肠系膜血管损伤及吻合口漏等并发症。我们采用改良襻式胆肠吻合术，将输入袢结扎闭合，以达到阻断食物经输入袢进入胆道而减少或消除返流发生的目的，且没有切断空肠正常的电生理传导。我们体会到采用本手术方法时要注意：(1) 结扎空肠输入袢的松紧要适度;(2) 输入袢空肠结扎处距胆肠吻合口2～3cm，结扎线两侧浆肌层可间断缝合数针以包埋结扎线。
经我们临床应用及随访观察，总结其优点如下：(1) 手术简便易行。不必切断空肠及系膜血管，手术时间缩短。由于不需要仔细辨认空肠系膜血管弓，故对手术操作技术要求减低，有利于临床应用和基层医院推广使用。本组手术时间为(1.1±0.5)h，明显少于其他文献报道的胆管空肠RouxenY式吻合术所需时间。(2) 胆肠吻合口安全可靠。由于没有切断空肠和空肠系膜血管，故减少了出血、腹腔感染及肠系膜血管弓损伤的机会，吻合口血运不受影响。本组无1例 肠瘘并发症发生，与胆管空肠RouxenY吻合术比较, 吻合口更加安全可靠[34]。(3) 良好的防返流功能。由于正常的电生理活动没被破坏,输出袢肠管蠕动方面基本正常,肠壁张力基本正常，使输出肠袢能有规则地进行舒、缩顺蠕动，有效排空胆液而有利于引流，避免或减轻胆液淤积和返流，术后钡餐检查及随访部分病例经术后钡餐检查，胆汁通道均通畅，未见明显钡剂返流，进一步说明了该改良手术的可靠性。常规的襻式胆肠吻合术没有采用有效的防返流措施，故术后的胆道逆行感染限制了它的采用。相比胆肠RouxenY吻合术，由于切断肠袢系膜血管、神经, 输出攀肠管则蠕动明显减弱,可以使正常肠道菌群变成条件致病菌，同样增加胆道感染的可能性。所以我们认为采用该法改良胆肠攀式吻合术用于胆肠内引流，是一种简单、安全、有效的术式，宜于临床推广应用。
【参考文献】
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