十二指肠镜和腹腔镜联合治疗胆囊胆总管结石64例诊治分析
发表时间：2010-05-11 浏览次数：427次
作者：兰飞 徐军辉 邓昊昱 作者单位：311500 浙江省桐庐县第一人民医院 200025 上海交通大学医学院
【关键词】 十二指肠
自1992年以来，腹腔镜胆囊切除术(LC)逐渐替代开腹胆囊切除术，并成为胆囊结石治疗的金标准(Gold standard)。但是8%～16%胆囊结石合并胆总管结石，且LC术后也有一定的胆总管结石残留率。因此，这种情况的处理较棘手。本院综合自身技术优势，联合应用十二指肠镜和腹腔镜(以下简称两镜)自2000年1月至2006年12月治疗胆囊、胆总管结石64例的诊治体会分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 胆囊、胆总管结石共64例，男28例，女36例，年龄28～79岁，平均54.3岁。既往有右上腹痛，发热，黄疸或胰腺炎史，术前经B超或逆行胰胆管造影术(ERCP)证实胆囊、胆总管均有结石。胆囊结石直径0.5～2.0cm，1枚或多枚，胆总管直径1.0～3.0cm，胆总管结石直径0.5～2.5cm，数目1～5枚。本院患者以急性胆囊炎急性胆管炎及慢性胆囊炎急性发作入院36例，其中重症胆管炎3例，择期手术54例。64例病人均无肝内胆管结石，无上腹部手术史。用电子十二指肠镜(日本 OLYMPUS)为择期手术患者中有合并胆总管结石者行逆行胰胆管造影术(endoscopic regroggrade cholangiophanceratography,ERCP),经内窥镜行oddi括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy EST)和网篮取石术，待血淀粉酶、肝功能基本正常后行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecytectomy,LC)。如以急性胆囊炎，急性胆管炎入院，则急诊行网篮取石术，待术后1～2周，感染基本控制及黄疸消退后，再行LC术。
1.2 治疗方法 LC+ERCP 急症者急诊行网篮取石术及置入鼻胆引流管，待术后1～2周，炎症控制及黄疸消退后，再行LC。择期者：十二指肠镜取石后1～3d即行LC。
2 结果
本组以“两镜”联合治疗64例无手术并发症，均痊愈出院，择期手术。患者住院5～7d，急诊手术患者住院7～16d。
3 讨论
急性胆管炎特别是重症急性胆管炎(ACST)往往合并胆道梗阻，胆汁继发细菌感染导致胆管内压进行性升高，细菌，内毒素等逆流通过胆管并由毛细血管吸收，激发全身炎症反应综合症，脓毒血症甚至多器官功能不全，病情进展迅猛，并发症多，死亡率高，国内外文献报告ACST病死率可高达17%～60%。由于胆道梗阻时，抗生素因肝细胞分泌功能障碍无法排泄至胆道系统内，不解除胆道梗阻，抗感染，抗休克等措施均难以奏效。因此，ACST治疗的关键是尽早的进行有效的胆道减压引流。但患者对麻醉和手术的耐受性差，部分患者又有多次胆道手术史。因此，传统的急诊胆道减压手术风险较大，并发症发生率和病死率均较高，文献报告病死率可高达7%～50%。因此，作者结合本院优势，对待此类患者确诊后急诊行内镜网篮取石术及置入鼻胆引流管，即刻可引出大量的脓性胆汁，迅速降低了胆道压力，减少了内毒素的吸收，在强有力的抗感染、抗休克措施辅助下，常常可以在24～48h内使病情获得缓解[1]。与传统手术相比，内镜治疗无须麻醉，无腹部创口，操作时间短。因此，对重要脏器功能的影响较小。同时，内镜治疗的成功率较高，文献统计成功率可达95%～100%[2，3]，并发症发生率和病死率则显著低于传统手术治疗。本组患者待术后1～2周，炎症控制及黄疸消退后，再行LC。
虽然ERCP+LC联合治疗胆囊合并胆总管结石有优势，但应注意以下几个环节：(1)应严格掌握行ERCP的指征，对以下几种情况应慎重考虑：①既往有黄疸病史或胆源性胰腺炎病史。②萎缩性胆囊炎，壁厚达4mm。③B超示胆总管结石或胆总管内径达8mm。④胆囊内为米粒样小结石。⑤肝酶谱及胆红素明显增高者。⑥严重心肺功能不全的病人。(2)ERCP、EST、及LC的顺序：择期手术病人做LC前做ERCP若发现胆总管结石，可根据病人情况同时或择期行EST，并用取石网篮取出结石，部分患者需多次用取石网篮取石，次日或间隔一周后行LC。胆囊切除术后综合征发生可高达胆囊切除术的26%～40%。其中胆总管结石是胆囊切除术后综合征最常见的原因，约占所有综合征的35%～45%。如果残留结石位于胆总管，可于术后一周再次行ERCP+EST取出结石，而且可查明部分其他致病原因，如术后胆道狭窄等胆总管结石以外疾病，以治疗LC术后综合征。
通过本组病例的治疗，LC+ERCP具有诊断、治疗一步到位，患者免于开腹，手术切口小，住院时间缩短，恢复快。建议在有条件的医院广泛开展LC+ERCP。
【参考文献】
1 周平红，姚永庆，高卫东，等. 重症急性胆管炎的急诊内镜治疗(附251例报告). 中国实用外科杂志，2002，22(10)：600.
2 Sharma BC,Agarwal DK,Baijal SS,et al. Endoscopic management of acute calculous cholagitis,J Gastroenterol Hepatol,1997,12(12):874.
3 王雪峰，张文杰，全志伟，等. 高龄病人的急性化脓性胆管炎的内镜治疗. 中国内镜杂志，2002，8(2)：13.
